O que decide a resposta

"Abscesso pericólico confinado ao mesentério com 3 cm de diâmetro." Na classificação modificada de Hinchey, a presença de abscesso pericólico ou mesentérico confinado define o estágio Ib (o estágio Ia é apenas flegmão/inflamação sem abscesso). Para a conduta, a regra de corte é clara: abscessos < 4 cm (nosso paciente tem 3 cm) respondem primariamente a antibioticoterapia e suporte clínico, reservando-se a drenagem percutânea para coleções ≥ 4 cm ou falha do tratamento conservador.

Raciocínio clínico

A abordagem do abdome agudo por diverticulite depende de dois passos: estadiamento tomográfico (Hinchey) e tamanho da coleção:

• –Hinchey 0: diverticulite não complicada (espessamento parietal isolado).
• –Hinchey Ia: flegmão ou inflamação pericolônica confinada, sem abscesso.
• –Hinchey Ib: abscesso pericólico ou mesentérico confinado.
• –Hinchey II: abscesso pélvico ou à distância (retroperitoneal/intra-abdominal).
• –Hinchey III: peritonite purulenta generalizada.
• –Hinchey IV: peritonite fecal generalizada.

Identificado o estágio Ib, a decisão terapêutica é guiada pelo diâmetro do abscesso: lesões < 4 cm têm excelente resposta com internação, hidratação e antibioticoterapia endovenosa. A drenagem percutânea guiada por imagem é indicada para coleções acessíveis ≥ 4 cm, e a cirurgia de urgência é reservada para peritonite difusa (Hinchey III e IV) ou sepse refratária.

Por que acontece

A diverticulite inicia-se com a micro ou macroperfuração no colo do divertículo. Quando o epíplon e o mesocólon conseguem bloquear essa perfuração, a infecção fica contida localmente formando um abscesso intramural/mesentérico (Hinchey Ib). Em coleções pequenas (≤ 3 cm), a vascularização local e a penetração tecidual dos antimicrobianos são suficientes para esterilizar e reabsorver o conteúdo purulento sem necessidade de esvaziamento mecânico.

Conduta

Segundo as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2020):

• –Internação hospitalar, suporte hidroeletrolítico e antibioticoterapia intravenosa com cobertura para Gram-negativos e anaeróbios (ex.: Ceftriaxona 1 g a 2 g IV 1×/dia + Metronidazol 500 mg IV de 8/8h, ou Ciprofloxacino + Metronidazol).
• –O que NÃO fazer: não indicar drenagem percutânea de entrada para abscessos < 4 cm devido à dificuldade técnica, baixo rendimento e boa resposta ao tratamento clínico isolado; e não indicar cirurgia de urgência na ausência de peritonite difusa ou choque séptico.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente associando o estadiamento tomográfico à indicação de drenagem percutânea versus tratamento conservador:

• –Hinchey Ia vs. Hinchey Ib: o discriminador é a formação de abscesso (Ia é apenas flegmão/espessamento pericólico; Ib já possui abscesso pericólico formado).
• –Apendicite Aguda vs. Diverticulite Aguda: o discriminador habitual é a topografia e a faixa etária — apendicite manifesta-se tipicamente com dor em fossa ilíaca direita em pacientes jovens, enquanto a diverticulite acomete predominantemente o sigmoide em fossa ilíaca esquerda em adultos e idosos.