O que decide a resposta

A trombose arterial mesentérica aguda é uma complicação de uma placa aterosclerótica pré-existente e grave na artéria mesentérica superior. O trecho que define a questão é: "Pacientes com histórico de Isquemia Mesentérica Crônica frequentemente relatam dor abdominal pós-prandial antes do desenvolvimento da trombose arterial aguda", caracterizando a clássica história prévia de angina mesentérica (dor pós-prandial e fobia alimentar) que culmina na oclusão trombótica aguda.

Raciocínio clínico

A isquemia mesentérica aguda divide-se em quatro etiologias principais: embolia arterial, trombose arterial, trombose venosa e isquemia não oclusiva.

• –A embolia de artéria mesentérica superior é a causa mais frequente (origem cardíaca súbita, como fibrilação atrial ou pós-IAM).
• –A trombose arterial mesentérica ocorre tipicamente no óstio de uma artéria cronicamente estenosada por aterosclerose grave; logo, o paciente já apresentava angina mesentérica prévia (dor em cólica 30-60 min após as refeições e perda de peso por medo de comer) antes do evento de oclusão total aguda.
• –O exame físico na fase inicial da isquemia aguda é marcado pelo contraste clássico: dor abdominal intensa e desproporcional aos achados do exame físico (abdome plano, sem peritonite evidente até que haja necrose transmural).

Por que acontece

A digestão exige aumento transitório do fluxo esplâncnico (hiperemia pós-prandial). Em artérias cronicamente estenosadas por ateroma, a demanda de oxigênio supera a oferta durante a digestão, gerando dor transitória (angina mesentérica). Quando a placa sofre erosão ou instabilização, forma-se um trombo sobreposto que oclui agudamente a luz remanescente, transformando o quadro crônico em isquemia transmural aguda catastrófica.

Conduta

O diagnóstico de escolha na suspeita de isquemia mesentérica aguda é a angiotomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste venoso em fase arterial e venosa.

• –Na presença de sinais de peritonite ou choque: laparotomia exploradora de emergência para ressecção de alças inviáveis e revascularização (embolectomia, tromboendarterectomia ou bypass arterial mesentérico).
• –Iniciar imediatamente suporte volêmico agressivo, analgesia, descompressão gástrica, anticoagulação plena com heparina não fracionada em bomba de infusão contínua e antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam).
• –O que NÃO fazer: postergar a abordagem cirúrgica em paciente com peritonite para tentar exames angiográficos terapêuticos percutâneos demorados, pois a necrose intestinal estabelecida exige ressecção cirúrgica imediata.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado diferenciando os subtipos de isquemia mesentérica ou distinguindo o quadro agudo do crônico:

• –Embolia arterial mesentérica vs Trombose arterial mesentérica: a embolia tem início súbito e hiperagudo em cardiopatas (fibrilação atrial sem anticoagulação), sem história prévia de dor pós-prandial; a trombose ocorre em idosos com doença aterosclerótica disseminada (HAS, DM, tabagismo, DAC) e histórico de angina mesentérica/perda ponderal prévia.
• –Colite isquêmica vs Isquemia mesentérica aguda: a colite isquêmica acomete predominantemente o cólon (áreas de watershed como ângulo esplênico e junção retossigmoide) em idosos após episódio de baixo fluxo transitório, cursando com dor em cólica em flanco/FIE e hematoquezia leve a moderada, quase sempre de manejo conservador.