O que decide a resposta

"Dor abdominal no quadrante superior direito [...] dor é intensa e contínua, com irradiação para o ombro direito", associada a "febre, náuseas e vômitos". A combinação de dor inflamatória sustentada em hipocôndrio direito, sintomas sistêmicos (febre) e irradiação escapular/frênica define a suspeita clínica de colecistite aguda.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro típico de abdome agudo inflamatório em andar superior:

• –A localização em quadrante superior direito (QSD) e a irradiação para o ombro direito apontam diretamente para a árvore biliar e a irritação do peritônio subdiafragmático.
• –Diferencial com cólica biliar: a cólica biliar pura dura menos de 6 horas, não apresenta febre e tem caráter em cólica autolimitada. A persistência da dor contínua associada a febre marca a transição para colecistite aguda.
• –Diferencial com pancreatite aguda: a dor da pancreatite é classicamente epigástrica, com irradiação em faixa para o dorso, e cursa com elevação de lípase/amilase ≥ 3× o limite superior da normalidade.
• –Diferencial com apendicite aguda: a dor localiza-se na fossa ilíaca direita (FID), tipicamente após migração a partir da região periumbilical.
• –Diferencial com úlcera perfurada: início hiperagudo ("dor em facada"), peritonite difusa precoce ("abdome em tábua") e pneumoperitônio.

Por que acontece

A obstrução mecânica e persistente do ducto cístico por um cálculo leva à distensão vesicular, isquemia parietal e inflamação química e bacteriana secundária. A dor no ombro direito ocorre por dor referida: a inflamação da vesícula irrita o peritônio diafragmático adjacente, inervado pelo nervo frênico (raízes C3-C5), que compartilha as mesmas vias sensitivas com os nervos supraclaviculares que inervam a pele do ombro.

Conduta

Conforme as Diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines - TG18/TG20):

• –Confirmação diagnóstica inicial com ultrassonografia de abdome superior (busca-se espessamento de parede > 4 mm, cálculo impactado no colo/ducto cístico, líquido pericolecístico e sinal de Murphy ultrassonográfico).
• –Tratamento definitivo: colecistectomia videolaparoscópica precoce, idealmente realizada em até 72 horas do início dos sintomas.
• –Medidas adjuvantes: jejum, hidratação venosa, analgesia e antibioticoterapia venosa empírica (ex.: ceftriaxona + metronidazol). Não se deve postergar a cirurgia desnecessariamente para "esfriar o processo", conduta antiga que aumenta o tempo de internação e a taxa de complicações.

Como isso cai nas provas

• –Cólica biliar: dor em hipocôndrio direito que dura menos de 6 horas, cede espontaneamente ou com analgésicos comuns e não apresenta febre nem leucocitose.
• –Colangite aguda: inflamação/infecção da via biliar principal, marcada pela tríade de Charcot (dor em QSD + febre com calafrios + icterícia) ou pêntade de Reynolds (quando associada a choque e alteração do sensório). A colecistite aguda desacompanhada não costuma cursar com icterícia clínica importante.
• –Pancreatite aguda: dor epigástrica transfixante com irradiação em faixa para o dorso, confirmada por lípase ou amilase ≥ 3× o limite superior e/ou imagem tomográfica compatível.