O que decide a resposta

"Ferimento por arma branca na região cervical, apresentando estridor, enfisema subcutâneo e hemorragia pulsátil." O paciente apresenta hard signs de lesão vascular (hemorragia pulsátil) e hard signs de lesão de via aérea (estridor e enfisema subcutâneo), o que fecha a indicação de intervenção e exploração cirúrgica imediata, sem necessidade de exames de imagem prévios.

Raciocínio clínico

No trauma cervical penetrante que ultrapassa o músculo platisma, a conduta é guiada fundamentalmente pela presença ou ausência de hard signs (que indicam lesão estrutural grave) versus soft signs (que permitem investigação armada com angiotomografia, endoscopia ou broncoscopia).

O nosso paciente apresenta estridor laríngeo e enfisema cervical progressivo (indicativos de rotura laringotraqueal), associados a sangramento ativo pulsátil (indicativo de lesão arterial maior, como carótida ou vertebral).

Diante de instabilidade hemodinâmica, choque refratário, hematoma em expansão, sangramento pulsátil ou comprometimento agudo da via aérea, o tempo até o centro cirúrgico é o determinante de sobrevida. A exploração cirúrgica imediata é mandatória para hemostasia e reconstrução da via aérea.

Por que acontece

A transfixação de vasos de alto fluxo (como as artérias carótidas) produz sangramento pulsátil em jato que não cede à compressão superficial. Concomitantemente, a descontinuidade da cartilagem tireoide/cricoide ou da parede traqueal permite o escape contínuo de ar sob pressão para os tecidos moles adjacentes durante os ciclos respiratórios, gerando o enfisema subcutâneo e o estridor pelo estreitamento mecânico da luz glótica/subglótica.

Conduta

Conforme as diretrizes do ATLS (11ª edição, 2025) e da Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST):

• –Abordagem primária com controle imediato de sangramento exsanguinante externo (x) por compressão digital direta no sítio da ferida e garantia imediata da via aérea (A), preferencialmente por intubação orotraqueal cuidadosa ou via aérea cirúrgica imediata (como cricotireoidostomia ou traqueostomia direta pelo ferimento, se laringe estiver destruída).
• –Encaminhamento imediato para o centro cirúrgico para cervicotomia exploradora, com controle vascular proximal e distal e reparo das lesões viscerais/aéreas.

O que NÃO fazer: não solicitar tomografia computadorizada (angio-TC) ou exames endoscópicos no paciente com hard signs de trauma cervical — a perda de tempo na sala de imagem em vigência de sangramento pulsátil ou estridor culmina em parada cardiorrespiratória por choque hemorrágico ou asfixia.

Como isso cai nas provas

O trauma cervical penetrante aparece sob a dicotomia clássica entre hard signs (cirurgia imediata) e soft signs/assintomático (investigação diagnóstica armada ou conduta seletiva). As principais confusões em prova envolvem:

• –Hard signs vs. Soft signs: o discriminador é a presença de achados inequívocos de lesão vascular/aerodigestiva maior. Hard signs incluem sangramento pulsátil, hematoma expansivo, frêmito/sopro, estridor e choque refratário; soft signs incluem disfagia leve, rouquidão discreta, hematoma pequeno estável e história de sangramento prévio que já cessou.
• –Trauma de face vs. Trauma cervical: o trauma de face com fraturas múltiplas pode gerar obstrução de via aérea e sangramento oral abundante, mas o discriminador no trauma cervical penetrante é a presença de enfisema subcutâneo e ferida violando o platisma com exteriorização vascular direta.