O que decide a resposta

"Mães com tuberculose pulmonar bacilífera podem amamentar, desde que usem máscara e adotem precauções de contato com a criança, pois não há transmissão da tuberculose pelo leite humano." A proposição I é a única verdadeira.

O bacilo de Koch não passa pelo leite materno, sendo a transmissão estritamente respiratória por aerossóis. As outras duas erram marcos cronológicos e fisiológicos fundamentais: a coordenação entre sucção e deglutição atinge maturidade funcional apenas a partir de 34 semanas de idade gestacional (e não em qualquer prematuro), e a lactogênese fase I ocorre durante a gestação, a partir da 16ª a 20ª semana, e não no pós-parto.

Raciocínio clínico

A análise individual das três proposições resolve a questão:

• –Proposição I (Verdadeira): a tuberculose pulmonar não contraindica a amamentação. Como o Mycobacterium tuberculosis não é transmitido pelo leite, a mãe bacilífera amamenta normalmente, adotando o uso de máscara cirúrgica ao manusear o bebê e evitando tossir próximo a ele.

• –Proposição II (Falsa): a sucção reflexa primitiva surge por volta da 28ª semana, mas a coordenação efetiva entre sucção, deglutição e respiração só amadurece por volta de 34 semanas de idade gestacional. Prematuros abaixo dessa faixa frequentemente necessitam de gavagem ou sonda orogástrica por incapacidade de mamar diretamente ao seio sem risco de broncoaspiração.

• –Proposição III (Falsa): a lactogênese é dividida em fases bem definidas. A fase I (preparação da glândula e início da síntese de colostro) é pré-natal, ocorrendo a partir do segundo trimestre gestacional sob influência do lactogênio placentário e prolactina. O que ocorre exclusivamente após o parto, com a dequitação placentária e queda de progesterona, é a lactogênese fase II (apojadura).

Por que acontece

Durante a gestação (lactogênese I), os altos níveis circulantes de progesterona e estrogênio bloqueiam a ação secretora da prolactina na glândula mamária, impedindo a descida do leite em grande volume.

Com a saída da placenta no parto, a retirada súbita da progesterona desbloqueia os receptores de prolactina, desencadeando a lactogênese II (descida do leite entre 48 e 72 horas de puerpério).

Conduta

Manter a amamentação com máscara cirúrgica para mães com tuberculose bacilífera, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

O recém-nascido exposto deve receber quimioprofilaxia primária com isoniazida (10 mg/kg/dia) ou rifampicina (15 a 20 mg/kg/dia) por 3 meses. Após esse período, realiza-se a prova tuberculínica (PT): se PT < 5 mm, suspende-se o fármaco e aplica-se a vacina BCG; se PT ≥ 5 mm, mantém-se o tratamento da infecção latente (ILTB) até completar o tempo preconizado, sem indicação de vacinação com BCG.

Não suspender a amamentação e não separar mãe e bebê no alojamento conjunto, mantendo apenas as medidas de etiqueta e proteção respiratória durante o contato.

Como isso cai nas provas

As questões de amamentação colocam infecções maternas frente a frente com o risco de transmissão:

• –Tuberculose materna vs HIV/HTLV: a tuberculose pulmonar ativa não contraindica a amamentação (exige apenas máscara e profilaxia no RN), enquanto infecções por HIV e HTLV constituem contraindicações absolutas no Brasil, exigindo inibição farmacológica da lactação e fórmula infantil.
• –Hepatites virais (B e C): não contraindicam a amamentação, exceto temporariamente na vigência de fissuras mamárias sangrantes na mãe com hepatite C; na hepatite B, amamenta-se normalmente após a aplicação de vacina e imunoglobulina específica (HBIG) no recém-nascido nas primeiras 12 horas de vida.
• –Fases da lactogênese: a lactogênese I ocorre no pré-natal (meio da gestação), a lactogênese II (apojadura) no puerpério imediato por queda da progesterona, e a lactogênese III (galactopoiese) é mantida pela sucção e esvaziamento da mama via feedback endócrino e autócrino (inibidor do feedback da lactação - FIL).