O que decide a resposta

A Febre Reumática Aguda (FRA) tem como principal complicação a longo prazo a cardiopatia reumática crônica. O dado epidemiológico clássico confirma que "aproximadamente 1/3 dos pacientes com cardite aguda desenvolverão lesões valvares graves que podem requerer cirurgia cardíaca em 10 a 30 anos". A cardite é a única manifestação maior de Jones capaz de deixar sequela permanente.

Raciocínio clínico

Vamos dissecar as alternativas para eliminar os erros conceituais clássicos de prova:

• –A FR continua sendo a principal causa de cardiopatia adquirida em crianças e adultos jovens em países em desenvolvimento (invalida a alternativa A).
• –O período de latência entre a faringoamigdalite por Streptococcus pyogenes e os sintomas da FRA é de 2 a 3 semanas (não é imediato). Além disso, a manifestação mais frequente da FRA é a artrite (ocorre em ~75% dos casos), enquanto a cardite afeta cerca de 50% a 60% (invalida a alternativa B).
• –A valva mais frequentemente acometida é a mitral (insuficiência mitral na fase aguda, estenose mitral na fase crônica), seguida pela valva aórtica; o acometimento aórtico isolado é raro (invalida a alternativa D).
• –Sobra a alternativa C: a evolução crônica com sequela valvar grave ocorre em cerca de 30% a 40% dos casos de cardite prévia, manifestando-se clinicamente décadas depois.

Por que acontece

A lesão cardíaca decorre de mimetismo molecular: anticorpos contra a proteína M da parede do estreptococo do grupo A sofrem reação cruzada contra antígenos cardíacos (como miosina e laminina). A agressão endocárdica contínua e as recidivas inflamatórias culminam em fibrose valvar progressiva, espessamento e fusão comissural.

Conduta

O manejo da cardite moderada a grave na FRA inclui prednisona 1 a 2 mg/kg/dia (máximo 60 mg/dia) por 2 a 4 semanas com desmame progressivo, segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria e da SBC. Erradica-se o estreptococo com penicilina G benzatina em dose única intramuscular (600.000 UI para < 27 kg; 1.200.000 UI para ≥ 27 kg) e inicia-se imediatamente a profilaxia secundária com a mesma dose a cada 21 dias (mantida até os 25 anos ou 10 anos após o último surto se houve cardite sem sequela residual, ou até os 40 anos/por toda a vida se houver lesão valvar residual importante).

Como isso cai nas provas

A febre reumática costuma aparecer pelo diagnóstico clínico (Critérios de Jones revisados) ou pelas características de suas manifestações maiores. Ela se confunde principalmente com:

• –Artrite Idiopática Juvenil (AIJ): a artrite da FRA é caracteristicamente migratória, com duração curta em cada articulação (dias) e dramática resposta aos anti-inflamatórios em 48h, enquanto na AIJ a artrite é aditiva e persistente (≥ 6 semanas).
• –Endocardite Infecciosa: causa novo sopro e febre, mas apresenta hemoculturas positivas e vegetações móveis ao ecocardiograma, sem o padrão clássico dos critérios de Jones ou antecedente direto de faringite não tratada há 2-3 semanas.