O que decide a resposta

A afirmação I erra o conceito básico ao dizer que a "forma não clássica da HAC é detectada logo após o nascimento e se caracteriza por uma significativa perda de sal". A forma que cursa com crise perdedora de sal neonatal é a forma clássica (deficiência grave de 21-hidroxilase), enquanto a forma não clássica (tardia) manifesta-se apenas na infância ou adolescência/vida adulta com hiperandrogenismo leve, sem disfunção mineralocorticoide grave. Com I sendo Falsa, restam apenas as opções que analisam a forma clássica, ambas com enunciados conceituais perfeitos (II e III verdadeiras).

Raciocínio clínico

A Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) por deficiência da enzima 21-hidroxilase (responsável por > 90% dos casos) divide-se clinicamente em:

• –Forma Clássica Perdedora de Sal (grave): atividade enzimática < 1-2%. Falta cortisol e falta aldosterona. O feto feminino 46,XX nasce com genitália ambígua (virilização intrauterina por acúmulo de androgênios adrenais). O menino 46,XY nasce com genitália normal (ou leve hiperpigmentação escrotal) e abre quadro de crise adrenal/perda de sal entre a 1ª e a 3ª semana de vida (desidratação grave, hiponatremia, hipercalemia, acidose metabólica e choque).
• –Forma Clássica Virilizante Simples: há produção residual de aldosterona suficiente para evitar a crise de sal, mas há virilização pré-natal em meninas e pseudopuberdade precoce em meninos.
• –Forma Não Clássica (de início tardio): atividade enzimática residual de 20-50%. Não há perda de sal nem ambiguidade ao nascer; manifesta-se na infância ou puberdade com pubarca precoce, avanço de idade óssea, acne grave, hirsutismo e irregularidade menstrual (diagnóstico diferencial com Síndrome dos Ovários Policísticos).

Analisando os itens:

• –Item I: FALSO. Descreve a forma clássica perdedora de sal, não a forma não clássica.
• –Item II: VERDADEIRO. A deficiência de 21-hidroxilase bloqueia a síntese de cortisol e aldosterona, desencadeando crise de perda de sal tipicamente a partir da 2ª semana de vida (8º a 15º dia).
• –Item III: VERDADEIRO. O excesso de androgênios adrenais intraútero viriliza a genitália externa do feto feminino (46,XX), classificada pelos estágios de Prader (desde Prader I com clitoromegalia discreta até Prader V com aspecto masculino completo e criptorquidia aparente).

Por que acontece

A ausência da enzima 21-hidroxilase impede a conversão de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) em 11-desoxicortisol (via do cortisol) e de progesterona em desoxicorticosterona (via da aldosterona). Sem cortisol, o feedback negativo na hipófise cessa, elevando massivamente o ACTH, que hipertrofia o córtex adrenal e desvia todo o excesso de precursores para a via esteroidogênica intacta: a síntese de androgênios.

Conduta

• –Rastreio neonatal (Teste do Pezinho): dosagem de 17-OHP em papel de filtro entre o 3º e o 5º dia de vida (Ministério da Saúde).
• –Crise adrenal neonatal (emergência médica): expansão volêmica com SF 0,9% 20 mL/kg em bólus IV (nunca usar soluções hipotônicas ou sem sódio) + correção de hipoglicemia + Hidrocortisona IV na dose de estresse (50 a 100 mg/m² ou 1-2 mg/kg em bólus, seguida de manutenção fracionada).
• –Manutenção crônica: glicocorticoide (hidrocortisona oral 10 a 15 mg/m²/dia) para repor cortisol e frear o ACTH + mineralocorticoide (fludrocortisona oral 0,05 a 0,2 mg/dia) + suplementação de cloreto de sódio no primeiro ano de vida.

Como isso cai nas provas

A HAC costuma ser cobrada de três formas:

• –Diferenciação entre as formas clínicas: a confusão clássica é trocar forma não clássica (tardia, sem perda de sal) com a forma clássica perdedora de sal (neonatal, com choque e distúrbio hidroeletrolítico).
• –Distúrbio hidroeletrolítico na crise: o examinador coloca recém-nascido com vômitos e desidratação. O discriminador para Estenose Hipertrófica de Piloro é a gasometria/íons: HAC cursa com hiponatremia + HIPERcalemia + acidose, enquanto a estenose cursa com alcalose metabólica hipoclorêmica e HIPOkalemia.
• –Investigação de Genitália Ambígua: recém-nascido com gônadas impalpáveis e genitália virilizada deve realizar cariótipo e 17-OHP imediatamente.