O que decide a resposta

A análise direta da microbiologia e dos fatores de risco define o gabarito: "Escherichia coli é a bactéria mais comum" (I verdadeira) e "Proteus spp é frequentemente associado a quadros obstrutivos" (III verdadeira), enquanto a afirmativa II coloca erroneamente o bacilo da tuberculose como agente principal.

Raciocínio clínico

Na bacteriologia das ITUs pediátricas, a uropatogênica Escherichia coli lidera com folga a etiologia tanto em meninos quanto em meninas (representando 80% a mais de 90% dos episódios comunitários).

A afirmativa II traz um disparate biológico: a tuberculose urogenital é rara na infância e decorre de disseminação hematogênica tardia, jamais sendo a causa mais comum de ITU.

A afirmativa III é clássica da prática e da uropediatria: bactérias não-E. coli, em especial Proteus mirabilis, têm predileção por meninos (colonização sob o prepúcio) e estão intimamente ligadas a anomalias anatômicas, estase urinária, litíase e quadros obstrutivos do trato urinário.

Por que acontece

O Proteus spp. produz a enzima urease, que hidrolisa a ureia em amônia e dióxido de carbono, alcalinizando a urina (pH > 7,0). Esse ambiente alcalino precipita fosfato, magnésio e amônio, formando cálculos de estruvita (cálculos coraliformes) que causam ou perpetuam a obstrução mecânica e o biofilme bacteriano.

Conduta

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP):

• –Cistite/ITU baixa: antibioticoterapia oral empírica (ex.: cefalosporina de 1ª ou 2ª geração, como cefalexina ou cefuroxima, ou amoxicilina-clavulanato) por 3 a 5 dias.
• –Pielonefrite/ITU febril: tratamento por 7 a 14 dias (oral com cefuroxima/amoxicilina-clavulanato se bom estado geral, ou parenteral com ceftriaxona 50-75 mg/kg/dia se toxemia/vômitos).
• –Investigação de malformações: ultrassonografia de rins e vias urinárias para todo lactente após o primeiro episódio de ITU febril para rastrear malformações e uropatias obstrutivas. O que não fazer: não solicitar uretrocistografia miccional (UCRM) de rotina no primeiro episódio se o ultrassom renal for normal e não houver sinais de ITU atípica ou sepse.

Como isso cai nas provas

A microbiologia da ITU costuma ser cobrada em questões conceituais ou associada à escolha do método de imagem no seguimento.

• –E. coli vs. outros uropatógenos: o discriminador para suspeitar de germes atípicos (Proteus, Pseudomonas, Enterococcus) é a presença de malformação do trato urinário, uso prévio de antibióticos ou sexo masculino com instrumentação prévia.
• –Investigação de malformação: ultrassom renal e de vias urinárias é o exame inicial para todos; a UCRM fica reservada para ultrassom alterado, pielonefrite recorrente ou ITU com germe não-E. coli associado a quadro grave.