O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre a fisiopatologia dos estados volêmicos na hiponatremia. A afirmação correta é que na hiponatremia hipervolêmica "o ganho de água é maior do que o ganho de sódio", gerando aumento do volume extracelular com diluição do sódio sérico.

Raciocínio clínico

A hiponatremia hipotônica (hiposmolar) é dividida clinicamente pelo estado de volume extracelular:

• –Hipovolêmica: perda de água e de sódio, com perda de sódio proporcionalmente maior que a de água (ou reposição inadequada com líquidos hipotônicos). Há sinais clássicos de desidratação e hipovolemia (turgor reduzido, hipotensão, taquicardia).
• –Euvolêmica: ganho isolado de água livre sem alteração significativa no conteúdo total de sódio corporal (ex.: SIADH, hipotireoidismo, polidipsia primária). Não há edema nem desidratação.
• –Hipervolêmica: retenção de sódio e água, mas o acúmulo de água supera o de sódio, levando a edema e hiponatremia dilucional (ex.: insuficiência cardíaca, cirrose hepática, síndrome nefrótica).

Por que acontece

Nos estados edematosos (IC, cirrose), a redução do volume arterial efetivo ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona e estimula a liberação não osmótica de hormônio antidiurético (ADH). Embora o organismo retenha sódio pela aldosterona, a ação persistente do ADH promove retenção desproporcional de água livre nos ductos coletores renais, diluindo o sódio plasmático.

Conduta

A conduta na hiponatremia hiposmolar hipervolêmica baseia-se na restrição hídrica (geralmente 800 a 1.000 mL/dia) associada ao tratamento da doença de base e ao uso de diuréticos de alça (como furosemida), que auxiliam na excreção de água livre ao quebrar o gradiente medular. Solução salina hipertônica a 3% fica restrita a casos com sintomas neurológicos graves (convulsões, coma) com meta de elevação de 4 a 6 mEq/L nas primeiras horas, respeitando o limite de segurança de não ultrapassar 8-10 mEq/L em 24 horas para evitar a síndrome de desmielinização osmótica.

Como isso cai nas provas

• –Diferencial entre SIADH (hiponatremia euvolêmica) e Insuficiência Cardíaca/Cirrose (hiponatremia hipervolêmica): o discriminador clínico é a presença de edema/estase jugular na hipervolêmica versus ausência de sinais congestivos na euvolêmica.
• –Diferencial entre hiponatremia hipovolêmica e euvolêmica: o discriminador laboratorial inicial é o sódio urinário (NaU < 20 mEq/L sugere perda extrarrenal em hipovolêmicos; NaU > 40 mEq/L com osmolaridade urinária elevada é típico de SIADH em pacientes euvolêmicos).