O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta. O trecho que define a resposta correta é a definição básica de etiologia: "As doenças glomerulares podem ser causadas por condições limitadas ao rim ou doenças sistêmicas". As glomerulopatias são classificadas formalmente em primárias (quando o acometimento patológico é restrito aos glomérulos renais) e secundárias (quando o rim é alvo de uma doença sistêmica, como lúpus, diabetes ou vasculites).

Raciocínio clínico

Para acertar a questão, percorremos os conceitos fundamentais de nefrologia básica:

• –Etiologia glomerular: divide-se em primária (ex.: Doença por Lesão Mínima, Glomerulosclerose Segmentar e Focal primária, Nefropatia por IgA) e secundária (ex.: Nefrite Lúpica, Nefropatia Diabética, Amiloidose, glomerulonefrites associadas ao HIV ou hepatites).
• –Sedimento urinário: leucócitos na urina (leucocitúria ou piúria) refletem inflamação em qualquer ponto do trato urinário ou interstício renal (como na nefrite intersticial aguda e na tuberculose urinária), não sendo patognomônicos de infecção bacteriana.
• –Padrão nefrítico vs. nefrótico: hematúria dismórfica (especialmente com acantócitos) e cilindros hemáticos são a marca registrada do padrão nefrítico (agressão inflamatória à barreira de filtração glomerular). A síndrome nefrótica cursa classicamente com proteinúria maciça, lipidúria e corpos graxos ovais.
• –Definição de faixa nefrótica: proteinúria nefrótica em adultos é rigorosamente quantificada como ≥ 3,5 g/24 horas (ou relação proteinúria/creatininúria urinária ≥ 3,0-3,5 mg/mg).

Por que acontece

O glomérulo pode ser alvo de autoanticorpos dirigidos contra antígenos renais intrínsecos (como o receptor PLA2R na nefropatia membranosa primária) ou ser lesado secundariamente pelo depósito de imunocomplexos circulantes, hiperglicemia crônica ou microangiopatia trombótica geradas por condições sistêmicas.

Conduta

Segundo as diretrizes do KDIGO 2021/2024 para Doenças Glomerulares, a abordagem diagnóstica inicial diante de sedimento urinário ativo ou proteinúria requer: dosagem de escórias nitrogenadas, quantificação de proteinúria (urina de 24h ou relação P/C em amostra isolada), ultrassonografia renal e triagem imunológica/infecciosa (FAN, complemento sérico C3 e C4, ANCA, anti-DNA, sorologias para HIV, HBV e HCV). Na maioria dos adultos com síndrome nefrótica ou nefrítica de causa indeterminada, a biópsia renal percutânea com microscopia óptica, imunofluorescência e microscopia eletrônica é o padrão-ouro obrigatório para diagnóstico e direcionamento do tratamento.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome Nefrítica vs. Síndrome Nefrótica: o discriminador da nefrítica é a inflamação glomerular aguda, traduzida por hematúria dismórfica (acantócitos ≥ 5%), cilindros hemáticos, hipertensão e oligúria; o discriminador da nefrótica é a perda seletiva da barreira de carga/tamanho com proteinúria ≥ 3,5 g/24h, hipoalbuminemia e anasarca.
• –Leucocitúria em infecção vs. causas estéreis: o discriminador para leucocitúria estéril (urocultura negativa) é investigar nefrite túbulo-intersticial aguda (frequentemente com eosinofilúria) ou tuberculose urogenital (urina ácida e piúria estéril).