O que decide a resposta

A deficiência de alfa-1 antitripsina causa enfisema panacinar porque a principal função da proteína é inibir a elastase neutrofílica. Sem essa proteção, a enzima degrada a matriz elástica dos alvéolos pulmonares desimpedidamente.

Raciocínio clínico

A alfa-1 antitripsina (AAT) é uma glicoproteína sintetizada predominantemente nos hepatócitos e lançada na circulação para neutralizar serinoproteases teciduais, sobretudo a elastase liberada por neutrófilos ativados.

Na deficiência de AAT (genótipo mais grave sendo o PiZZ), ocorrem dois mecanismos lesivos em órgãos distintos:

• –No pulmão: a falta de AAT circulante deixa o parênquima vulnerável à proteólise desregulada, culminando em enfisema de predomínio basal (panacinar) e bronquiectasias, habitualmente em pacientes jovens ou com história tabágica desproporcionalmente leve.
• –No fígado: o dano não decorre da falta de função no órgão, mas sim do acúmulo e polimerização da proteína mutada anômala dentro do retículo endoplasmático dos hepatócitos, gerando hepatite neonatal, cirrose hepática e hepatocarcinoma.

Portanto, o acometimento pulmonar decorre estritamente da ausência do efeito inibitório sobre a elastase, o que torna a assertiva B a única correta.

Por que acontece

O equilíbrio entre proteases (elastase neutrofílica) e antiproteases (alfa-1 antitripsina) mantém a integridade dos septos alveolares. Na ausência da antiprotease, a elastase digere as fibras elásticas da parede alveolar, causando destruição septal difusa e irreversível (enfisema).

Conduta

O diagnóstico laboratorial envolve a dosagem sérica de AAT (valor de alerta < 57 mg/dL ou < 11 µmol/L por nefelometria), confirmada por fenotipagem ou genotipagem (SERPINA1), conforme as diretrizes da ATS/ERS e o relatório GOLD 2026.

A abordagem terapêutica inclui cessação absoluta do tabagismo, vacinação completa (influenza, pneumococo, COVID-19), broncodilatadores (LABA + LAMA) para o controle sintomático e terapia de reposição com AAT purificada endovenosa (60 mg/kg semanal) para pacientes não tabagistas com enfisema documentado e níveis séricos criticamente baixos.

Como isso cai nas provas

Enfisema por deficiência de AAT confunde-se com:

• –Enfisema tabágico comum: o enfisema por AAT acomete lobos inferiores com padrão panacinar e início em adultos jovens (< 45 anos); o enfisema tabágico típico acomete ápices com padrão centroacinar em faixas etárias mais avançadas.
• –Bronquiectasias idiopáticas ou por fibrose cística: na deficiência de AAT há associação frequente com hepatopatia crônica e enfisema difuso concomitante, enquanto na fibrose cística a pesquisa de cloreto no suor (≥ 60 mEq/L) e o teste genético do gene CFTR definem o diagnóstico.