Victória, 28 anos, apresenta queixas de dor abdominal intermitente há seis meses, acompanhada de diarreia frequente, às vezes com presença de sangue nas fezes. Ela relata episódios de febre baixa e perda de peso de cerca de 5 kg no último mês. A dor abdominal é mais intensa no quadrante inferior direito e está associada à ingestão de alimentos. Maria também menciona fadiga constante e episódios de náusea. Ao exame físico, observa-se sensibilidade abdominal difusa, sem defesa ou rigidez. Ela não apresenta alterações significativas nos sinais vitais. Os exames laboratoriais mostram anemia leve e elevação de marcadores inflamatórios. A característica mais compatível com a Doença de Crohn (DC), com base no caso clínico apresentado, é:
As úlceras aftoides e as fissuras mucosas entremeadas por áreas de mucosa edematosa conferem o aspecto típico em "pedra de calçamento" ou paralelepípedo, clássico da Doença de Crohn.
O acometimento contínuo da mucosa do cólon é a marca registrada da Retocolite Ulcerativa; a Doença de Crohn apresenta acometimento segmentar e descontínuo (skip lesions).
O reto é classicamente poupado em até metade dos casos de Doença de Crohn, enquanto na Retocolite Ulcerativa o reto está envolvido em praticamente 100% dos pacientes.
Embora a Doença de Crohn possa acometer qualquer segmento do trato digestivo (da boca ao ânus), a apresentação exclusivamente esofágica é extremamente rara e não condiz com a dor em fossa ilíaca direita e a diarreia apresentadas pela paciente.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Doença de Crohn
O que decide a resposta
"A dor abdominal é mais intensa no quadrante inferior direito e está associada à ingestão de alimentos." Somada à diarreia crônica, febre baixa e perda ponderal em paciente jovem, a suspeita recai sobre ileíte terminal por Doença de Crohn. O achado endoscópico típico dessa afecção são as úlceras aftoides intercaladas com mucosa normal, que confluem formando o clássico aspecto em "pedra de calçamento" (ou paralelepípedo).
Raciocínio clínico
Nossa paciente jovem apresenta diarreia crônica inflamatória, consumo ponderal e dor no quadrante inferior direito (topografia do íleo terminal e ceco). O diagnóstico diferencial principal é a Retocolite Ulcerativa (RCU), que se manifesta preferencialmente com proctite/colite esquerda, hematoquezia abundante, tenesmo e acometimento mucoso contínuo a partir do reto. Na Doença de Crohn, a distribuição é descontínua (skip lesions), pode acometer da boca ao ânus (com predileção ileocecal) e produz acometimento transmural, gerando fissuras e o relevo em paralelepípedo.
Por que acontece
A inflamação transmural na Doença de Crohn gera edema submucoso profundo entrecortado por úlceras lineares longitudinais e transversais. Essa arquitetura poupa ilhotas de mucosa adjacente, conferindo à superfície endoscópica o aspecto em relevo de paralelepípedo (cobblestone).
Conduta
A investigação exige ileocolonoscopia com biópsias seriadas (mesmo de áreas macroscopicamente normais) e estudo por imagem do intestino delgado (entero-RM ou entero-TC), segundo o consenso da ECCO (European Crohn's and Colitis Organisation). O tratamento da fase ativa moderada a grave baseia-se em corticoide sistêmico (como prednisona oral 40 mg/dia) para indução de remissão, associado precocemente a terapia biológica (anti-TNF como infliximabe ou adalimumabe) e/ou imunomoduladores (azatioprina). Corticoides não devem ser mantidos como terapia de manutenção.
Como isso cai nas provas
O tema aparece predominantemente no confronto direto entre as duas doenças inflamatórias intestinais:
- –Retocolite Ulcerativa: inflamação restrita à mucosa/submucosa, sempre contínua, ascende a partir do reto, dá pseudopólipos e poupa o intestino delgado (exceto na ileíte de refluxo / backwash ileitis).
- –Doença de Crohn: inflamação transmural, descontínua, poupa o reto em boa parte dos casos, cursa com estenoses, fístulas, granulomas não caseosos e lesões orais ou perianais.
Para memorizar
- –Crohn: da boca ao ânus, transmural, descontínua (skip lesions), aspecto em paralelepípedo, fístulas e granuloma não caseoso
- –Retocolite Ulcerativa: restrita ao cólon, superficial (mucosa), contínua, sempre inicia no reto, pseudopólipos
- –Dor em FID + diarreia crônica + perda de peso = pensar em ileíte por Crohn
- –Biópsia de Crohn: inflamação transmural e granuloma não caseoso (achado patognomônico, embora presente em < 50% das biópsias)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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