Paciente realiza acompanhamento de saúde em Unidade Básica, fazendo tratamento para hipertensão, diabetes e transtorno afetivo bipolar do tipo I. Comparece à unidade para solicitar seu prontuário, uma vez que mudou de região e necessita iniciar acompanhamento em outra referência. A conduta CORRETA para esse caso é:
O paciente tem direito ao acesso integral e à obtenção de cópia de seus dados de saúde, enquanto o arquivo original deve ser preservado sob a custódia legal da instituição.
O acesso aos dados de saúde não pode ser negado ao paciente; o que é vedado é a entrega do arquivo original, sendo mandatório o fornecimento de cópia.
A informação clínica pertence ao paciente, e não à unidade de saúde; a instituição detém apenas o dever de guarda e conservação física do documento.
A obtenção de cópia do prontuário pelo próprio paciente é um direito direto e não depende de reuniões administrativas prévias ou articulação exclusiva entre coordenadores de UBS.
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Comentário
Medicina Preventiva › Ética médica, Bioética e Documentação › Documentos Médicos e Responsabilidade
O que decide a resposta
"Comparece à unidade para solicitar seu prontuário, uma vez que mudou de região e necessita iniciar acompanhamento em outra referência." As informações contidas no prontuário são de propriedade do paciente, mas a guarda do documento original cabe à instituição de saúde. Portanto, o paciente tem direito inequívoco a receber uma cópia autêntica do documento (ou relatório detalhado), enquanto o original permanece arquivado na unidade de origem.
Raciocínio clínico
O paciente tem autonomia e pleno direito de acesso aos seus dados de saúde, conforme preceitua o Código de Ética Médica (CEM).
- –A instituição não pode negar o acesso nem reter as informações clínicas (o que elimina as opções B e C).
- –O documento original possui valor legal e probatório institucional, devendo ser preservado pelo estabelecimento pelo prazo regulamentar (mínimo de 20 anos em papel, ou permanente em meio digital).
- –Não há exigência ética ou legal de mediações burocráticas complexas entre coordenadores apenas para que o paciente tenha acesso ao seu histórico (o que elimina a opção D).
A conduta correta e desburocratizada é fornecer a cópia do prontuário ao paciente, garantindo a continuidade do cuidado na nova unidade.
Por que acontece
O prontuário médico cumpre dupla função: é o registro da intimidade e do histórico de saúde do cidadão (titularidade dos dados pelo paciente) e, simultaneamente, o documento de comprovação dos atos profissionais e institucionais prestados (dever de custódia e guarda da unidade).
Conduta
Com base no Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018) e na Resolução CFM nº 1.638/2002:
- –Fornecer cópia do prontuário (ou sumário de alta/relatório de transferência detalhado) mediante solicitação expressa do próprio paciente ou de seu representante legal.
- –Manter o documento original sob guarda da instituição.
- –O que NÃO fazer: reter o documento sob pretexto de que "pertence ao posto", negar a emissão de cópia ou entregar o prontuário original ao paciente para transporte avulso.
Como isso cai nas provas
Questões de prontuário médico costumam explorar a dualidade entre propriedade das informações e dever de guarda, confrontando o tema com outros documentos médicos e sigilo profissional:
- –Prontuário vs. Atestado Médico: o atestado é um documento emitido para atestar um estado de saúde/incapacidade a pedido do paciente; o prontuário é o conjunto integral de documentos da assistência. O discriminador é que o prontuário exige custódia institucional de longo prazo (≥ 20 anos em papel), enquanto o atestado é entregue diretamente ao paciente.
- –Solicitação de prontuário por terceiros (ex.: cônjuge, autoridade policial) vs. pelo próprio paciente: o paciente tem acesso irrestrito; para terceiros, o sigilo médico é a regra, sendo vedada a liberação sem autorização expressa do paciente ou ordem judicial formal.
Para memorizar
- –Informações do prontuário: pertencem ao paciente
- –Guarda do prontuário físico/digital: dever da instituição/médico
- –Paciente pede prontuário para transferência: entrega-se cópia integral ou resumo; o original nunca sai da custódia do serviço
- –Tempo de guarda do prontuário em papel: no mínimo 20 anos a partir do último registro
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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