O que decide a resposta

"A presença de uma placa aterosclerótica estável é a principal causa de eventos cardiovasculares, independentemente de sua composição ou grau de estenose." A afirmativa III está errada porque os eventos coronarianos agudos decorrem da ruptura ou erosão de placas vulneráveis (instáveis), com trombose sobreposta, e não de placas puramente estáveis. As afirmativas I e II trazem as definições fisiopatológicas clássicas de SCA sem supra e com supra de ST.

Raciocínio clínico

Na abordagem das síndromes coronarianas, o divisor de águas inicial é a presença de oclusão total versus suboclusão do vaso coronariano.

• –No IAM com supra de ST, a oclusão trombótica é total e mantida, levando à isquemia transmural aguda e elevação de marcadores de necrose miocárdica (item II correto).
• –Na Angina Instável e no IAM sem supra de ST, a obstrução ao fluxo é suboclusiva ou intermitente, compartilhando a base fisiopatológica de desbalanço agudo entre oferta e demanda de O₂ (item I correto). A distinção entre ambos se dá unicamente pela presença de necrose (troponina positiva no IAMSSST versus troponina negativa na angina).
• –A placa estável tem capa fibrótica espessa e baixo risco de ruptura imediata, manifestando-se clinicamente como doença coronariana crônica (angina estável aos esforços), e não como a causadora direta do evento cardiovascular agudo (item III incorreto).

Por que acontece

A vulnerabilidade da placa decorre de um núcleo lipídico volumoso, capa fibrótica delgada e intensa infiltração de macrófagos inflamatórios. Quando essa capa se rompe, o conteúdo trombogênico entra em contato com o sangue, deflagrando adesão, ativação plaquetária e cascata de coagulação que culminam na formação do trombo oclusivo ou suboclusivo.

Conduta

Conforme a Diretriz da SBC 2021 sobre Síndromes Coronarianas Agudas:

• –IAMCSST: Terapia de reperfusão imediata. Se houver hemodinâmica disponível com tempo porta-balão ≤ 60 min (ou ≤ 90 min no mesmo serviço / ≤ 120 min com transferência), indica-se angioplastia primária. Se a transferência ultrapassar 120 min, realizar trombólise química com tenecteplase ou alteplase em até ≤ 30 min (tempo porta-agulha).
• –IAMSSST e Angina Instável: Dupla antiagregação (AAS + inibidor de P2Y12), anticoagulação plena (ex.: enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12h) e estratificação invasiva (cineangiocoronariografia) estratificada pelo escore GRACE/TIMI.
• –O que NÃO fazer: Nunca aguardar resultado de troponina para indicar reperfusão no paciente com dor típica e supradesnivelamento de ST ao ECG.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as formas de síndrome coronariana costuma ser explorada a partir de três conceitos vizinhos:

• –IAM com Supra versus IAM sem Supra: o discriminador no IAMCSST é a oclusão coronariana 100% oclusiva que gera lesão transmural com supra de ST no ECG; no IAMSSST o trombo é suboclusivo.
• –IAM sem Supra versus Angina Instável: ambos têm apresentação clínica e ECG semelhantes (infradesnível de ST ou inversão de T), mas o discriminador definitivo é a troponina ultrassensível (positiva no IAMSSST, negativa na Angina Instável).
• –Doença Coronariana Crônica (Angina Estável) versus Síndrome Coronariana Aguda: na crônica, a placa é estável e a dor surge apenas sob estresse/esforço, cedendo ao repouso ou nitrato em ≤ 10 min; na SCA, há instabilização de placa com dor em repouso ou de início recente em padrão crescendo.