O que decide a resposta

"Uma paciente com diagnóstico de hipotiroidismo há vários anos... chega torporosa... pulso de 40 bpm, PA de 90 × 60 mmHg, frequência respiratória de 9 ipm e glicemia capilar de 65 mg/dL. Tem as extremidades frias e temperatura axilar de 32,2 °C." A combinação de hipotireoidismo prévio com rebaixamento do nível de consciência, hipotermia grave (< 35 °C), bradicardia e hipoventilação, desencadeada por infecção pulmonar, fecha o diagnóstico de coma mixedematoso. A reposição de hidrocortisona antes ou concomitante aos hormônios tireoidianos é mandatória.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o estágio mais extremo da descompensação do hipotireoidismo: coma mixedematoso. A infecção respiratória recente serviu de gatilho para a falência multissistêmica. O ponto J apiculado no ECG corresponde à clássica onda de Osborn da hipotermia. Ao iniciar doses elevadas de hormônio tireoidiano, o metabolismo basal é rapidamente acelerado, aumentando o clearance hepático de cortisol. Se a paciente tiver insuficiência adrenal concomitante (por autoimunidade poliglandular ou secundária a pan-hipopituitarismo), a reposição isolada de levotiroxina pode precipitar um colapso hemodinâmico por crise adrenal aguda. Por isso, o uso empírico de corticoide em dose de estresse é obrigatório antes ou junto à terapia tireoidiana.

Por que acontece

A carência crítica de T3/T4 reduz a taxa metabólica celular, gerando perda da termogênese (hipotermia severa) e lentificação de todos os sistemas orgânicos (bradicardia, depressão respiratória com hipóxia/hipercapnia e torpor). O hormônio tireoidiano exógeno aumenta a depuração de cortisol; sem reserva adrenal prévia suprida por hidrocortisona, sobrevém choque refratário.

Conduta

Diretriz da American Thyroid Association (ATA):

• –Hidrocortisona intravenosa: 100 mg IV a cada 8 horas (ou 200 a 300 mg/dia em infusão/fracionado) iniciada antes ou concomitantemente à reposição tireoidiana.
• –Hormônio tireoidiano: Levotiroxina (T4) dose de ataque de 200 a 400 µg IV (ou via sonda nasogástrica), seguida de 1,2 a 1,6 µg/kg/dia, podendo associar liotironina (T3) 5 a 20 µg IV de ataque se disponível.
• –Suporte intensivo: aquecimento passivo (cobertores), reposição volêmica cautelosa, ventilação mecânica se acidose respiratória e antibioticoterapia empírica para o foco infeccioso pulmonar.
• –O que NÃO fazer: aquecimento ativo externo rápido com fontes intensas de calor (provoca vasodilatação periférica súbita e colapso cardiovascular) e reposição de hormônio tireoidiano isolada sem cobertura prévia de corticoide.

Como isso cai nas provas

• –Coma mixedematoso vs. Tempestade tireoidiana: O discriminador é a temperatura e o tônus adrenérgico — o coma mixedematoso cursa com hipotermia (< 35 °C), bradicardia e hipoventilação; a crise tireotóxica cursa com hipertermia (> 38,5 °C), taquiarritmias e agitação psicomotora.
• –Manejo do coma mixedematoso: A conduta divide-se estritamente entre prescrever levotiroxina + hidrocortisona empírica vs. lembrar de evitar o aquecimento ativo rápido.