O que decide a resposta

"Elastografia hepática pelo Fibroscan® de 9,6k Pa" em paciente com obesidade e dislipidemia. Na doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD/antiga DHGNA), valores de rigidez hepática ≥ 8,0 kPa indicam fibrose clinicamente significativa (F ≥ 2), e 9,6 kPa aponta para fibrose avançada (F3). Com risco iminente de progressão para cirrose, a conduta vai além da mudança de estilo de vida e exige intervenção farmacológica direcionada com pioglitazona e vitamina E.

Raciocínio clínico

Nosso paciente preenche critérios completos para esteato-hepatite metabólica em estágio avançado: síndrome metabólica, pré-diabetes e exclusão de outras causas de hepatopatia (álcool, vírus B/C, autoimune, hemocromatose).

Atenção a um ponto crucial: enzimas hepáticas normais não descartam fibrose avançada.

O que elimina as outras condutas?

• –Acompanhar enzimas em 6 meses ou repetir Fibroscan® em 2 anos: são condutas passivas inaceitáveis diante de elastografia de 9,6 kPa, que já documentou lesão tecidual relevante.
• –Indicar biópsia hepática: embora seja o padrão-ouro histológico, os métodos não invasivos validados (como a elastografia transitória) são amplamente utilizados para guiar a decisão terapêutica e estratificação de risco na prática, autorizando o início do tratamento farmacológico.

Por que acontece

A resistência à insulina promove lipólise periférica excessiva e acúmulo de triglicerídeos no hepatócito (esteatose). A sobrecarga lipídica gera estresse oxidativo e lipotoxicidade mitocondrial, ativando as células estreladas a produzirem colágeno — transformando a simples esteatose em esteato-hepatite com fibrose progressiva.

Conduta

Segundo as diretrizes da AASLD e da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH):

• –Vitamina E (800 UI/dia por via oral): potente antioxidante que reduz estresse oxidativo e inflamação hepatocitária em pacientes com esteato-hepatite sem diabetes estabelecido.
• –Pioglitazona (30 a 45 mg/dia por via oral): agonista de PPAR-γ que melhora a sensibilidade à insulina no tecido adiposo e no fígado, revertendo esteatose e inflamação lobular.
• –O que NÃO fazer: não postergar a intervenção baseando-se em transaminases normais, pois a fibrose pode progredir de forma silenciosa.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como questão de conduta em estratificação de risco de esteatose hepática. As bancas exploram a transição da conduta comportamental para a farmacológica:

• –Esteatose simples / Fibroscan® < 8 kPa: conduta exclusiva com modificação do estilo de vida (perda de peso de 7 a 10%, dieta mediterrânea e exercício físico). O discriminador é a ausência de fibrose significativa (F0-F1).
• –Esteato-hepatite com fibrose significativa (Fibroscan® ≥ 8 kPa): o discriminador é a rigidez tecidual elevada, indicando a introdução de farmacoterapia (vitamina E, pioglitazona ou análogos de GLP-1).