O que decide a resposta

"Apresenta-se desidratada, taquicárdica e com perfusão capilar = 5'" somado a "vômitos muito frequentes" e "prostrada". O tempo de enchimento capilar ≥ 3 segundos (aqui, 5 segundos) e a intolerância à via oral definem um quadro de infecção do trato urinário (ITU) febril com sinais de toxemia, sepse e desidratação grave, o que impõe encaminhamento imediato para estabilização hemodinâmica e antibioticoterapia parenteral após a coleta de exames.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é um lactente com ITU febril (pielonefrite presumida) apresentando critérios formais de internação hospitalar/urgência: toxemia, má perfusão periférica (choque séptico inicial), desidratação e falha da via oral por vômitos incoercíveis.

Aguardar o resultado de urocultura (48 a 72 horas) diante de um quadro séptico levaria à rápida deterioração clínica e dano renal. Por outro lado, a investigação de malformações estruturais do trato urinário tem momento oportuno: a ultrassonografia pode ser feita após a estabilização, mas a uretrocistografia miccional (UCM) é contraindicada na vigência de infecção ativa.

Por que acontece

A pielonefrite aguda em lactentes cursa com resposta inflamatória sistêmica intensa e liberação de citocinas (TNF-α, IL-1, IL-6), gerando febre alta, vasodilatação, taquicardia e depressão miocárdica relativa. Os vômitos incoercíveis levam à desidratação, que somada à má distribuição de fluxo resulta em choque séptico e tempo de enchimento capilar prolongado (> 2-3 s).

Conduta

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP), lactentes com ITU febril e toxemia/desidratação/vômitos devem ser encaminhados ao serviço de urgência para:

• –Expansão volêmica rápida com cristaloides isotônicos (10-20 mL/kg);
• –Coleta de urina para EAS, bacterioscopia e urocultura por cateterismo vesical de alívio;
• –Início imediato de ceftriaxona (50-100 mg/kg/dia EV) ou ampicilina + aminoglicosídeo (em menores de 3 meses).

O que NÃO fazer: prescrever antibiótico oral ambulatorial para uma criança que não retém medicação e está hipoperfundida, nem realizar UCM na fase aguda.

Como isso cai nas provas

A diferenciação do manejo de ITU na pediatria cai sob a ótica de critérios de gravidade e via de tratamento.

• –ITU afebril/baixa vs. ITU febril/alta (pielonefrite): a primeira aceita tratamento oral com nitrofurantoína ou sulfametoxazol-trimetoprima; a pielonefrite exige cefalosporinas (cefixima oral se estável, ceftriaxona EV se toxemia/vômitos).
• –Indicação de quimioprofilaxia: reservada para refluxo vesicoureteral (RVU) de alto grau (graus IV e V), malformações obstrutivas ou ITU de repetição documentada, nunca prescrita de rotina no primeiro episódio.
• –Investigação de malformações: USG de rins e vias urinárias é o exame inicial; UCM NÃO se faz na vigência de infecção ativa (risco de urossepse e falso-positivo por inflamação).