O que decide a resposta

"Fratura em região temporal direita" associada a "À admissão, encontrava-se com 15 pontos na Escala de Coma de Glasgow... evoluiu com rebaixamento do nível de consciência (11 pontos... ), hemiparesia esquerda e anisocoria D>E".

A sequência de trauma temporal, intervalo lúcido e rápida deterioração com midríase ipsilateral e deficit motor contralateral fecha o quadro de hematoma extradural complicado por herniação uncal.

Raciocínio clínico

Nosso paciente sofreu um impacto direto na região temporal, evoluindo inicialmente com concussão passageira seguida por recuperação completa do nível de consciência (Glasgow 15). Esse período assintomático transitório é o clássico intervalo lúcido.

Enquanto a criança aguardava o exame de imagem, o sangramento arterial sob pressão acumulou-se no espaço extradural, exercendo rápido efeito de massa e deslocando as estruturas encefálicas mediais. A herniação do úncus temporal comprime o tronco e os tratos motores, provocando a queda do Glasgow para 11, midríase à direita por compressão do nervo oculomotor ipsilateral e hemiparesia à esquerda por compressão da via piramidal antes da decussação.

O que elimina os outros diagnósticos? O hematoma subdural decorre de sangramento venoso e não costuma ter intervalo lúcido hiperagudo com fratura temporal; a lesão axonal difusa cursa com coma grave e persistente desde o momento do impacto; e uma contusão cerebral simples não geraria expansão volumétrica suficiente em 30 minutos para induzir herniação uncal franca.

Por que acontece

A fratura da escama do osso temporal lacera a artéria meníngea média. O acúmulo de sangue sob pressão arterial descola a dura-máter da tábua óssea interna e empurra o úncus do lobo temporal medialmente através da incisura tentorial.

Esse deslocamento comprime o III par craniano (nervo oculomotor) ipsilateral, gerando midríase paralítica à direita, e o pedúnculo cerebral ipsilateral, provocando hemiparesia no hemicorpo contralateral (à esquerda).

Conduta

A prioridade imediata é a tomografia computadorizada de crânio sem contraste, que demonstrará uma coleção hiperdensa biconvexa (lenticular), delimitada pelas suturas cranianas.

Com a deterioração neurológica e sinais de herniação, a conduta definitiva é a descompressão cirúrgica de emergência (craniotomia para drenagem do hematoma e hemostasia do vaso sangrante). Medidas de suporte para controle da pressão intracraniana (elevação da cabeceira a 30°, osmoterapia com salina hipertensa a 3% ou manitol a 20%) podem ser utilizadas como ponte estrita até a abertura da calota craniana na sala de cirurgia.

Nunca realizar punção lombar na suspeita de hipertensão intracraniana expansiva, pelo risco fatal de precipitar herniação amigdalar ou transtentorial completa.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer como caso clínico focado no reconhecimento da síndrome clássica ou na diferenciação das coleções extra-axiais. Os principais diferenciais são:

• –Hematoma subdural agudo: o discriminador é a origem venosa (veias-ponte), o formato de crescente (côncavo-convexo) na tomografia que ultrapassa suturas e a associação frequente com dano parenquimatoso grave em idosos ou mecanismo de desaceleração abrupta.
• –Lesão Axonal Difusa (LAD): o discriminador é o coma imediato e sustentado (Glasgow ≤ 8 desde o início) decorrente de mecanismo rotacional/cisalhamento de alta energia, sem intervalo lúcido.