O que decide a resposta

"Aferição da PA nas últimas três ocasiões mostrou os seguintes valores: 126 x 84 mmHg; 130 × 84 mmHg; 128 x 80 mmHg", comparados ao P95 = 125 x 78 mmHg. Com três medidas em consultas distintas acima do percentil 95 para sexo, idade e estatura, fecha-se o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica estágio 1. Todo paciente pediátrico com diagnóstico confirmado de HAS exige rastreio de lesão de órgãos-alvo (LOD) e investigação laboratorial básica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um adolescente de 13 anos com sobrepeso (IMC P90), história familiar fortemente positiva e PA sustentada acima do P95 (ou na faixa de 130 x 80 mmHg).

• –Diagnóstico: não é pré-hipertensão; é hipertensão confirmada.
• –Etiologia: aos 13 anos, com sobrepeso e história familiar positiva para HAS essencial, a principal etiologia é a hipertensão primária. Não se inicia a investigação com exames avançados/invasivos (como Doppler de artérias renais ou renina sérica), que ficam reservados para menores de 6 anos, HAS estágio 2 grave ou alterações nos exames de triagem.
• –Rastreio obrigatório: confirmada a HAS, avaliamos lesão de órgãos-alvo com ecocardiograma (para hipertrofia de ventrículo esquerdo), exame de fundo de olho (retinopatia) e relação albumina/creatinina urinária (microalbuminúria/lesão renal).

Por que acontece

A elevação sustentada da pressão arterial gera sobrecarga hemodinâmica crônica sobre a micro e macrovasculatura. No coração, o aumento da pós-carga induz hipertrofia ventricular esquerda concêntrica; na retina, gera vasoespasmo e esclerose arteriolar; e nos glomérulos, a hiperfiltração leva a dano podocitário e perda de albumina na urina.

Conduta

Conforme as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2020) e a AAP (2017):

1. Rastreio de lesão de órgãos-alvo: ecocardiograma transtorácico, fundo de olho, creatinina sérica, eletrólitos, sumário de urina (EAS) e microalbuminúria, além de perfil lipídico e glicêmico.

2. Tratamento inicial: mudança de estilo de vida (MEV) por 3 a 6 meses (perda ponderal, dieta com restrição de sódio e atividade física aeróbica regular ≥ 40 min, 3 a 5 vezes por semana).

3. O que NÃO fazer: não iniciar fármacos anti-hipertensivos imediatamente (HAS estágio 1 assintomática sem LOD responde inicialmente a MEV) e não solicitar Doppler de artérias renais ou dosagem de renina de rotina na primeira abordagem.

Como isso cai nas provas

• –HAS primária vs. secundária na infância: o discriminador etário e clínico é idade ≥ 6 a 10 anos + sobrepeso/obesidade + história familiar positiva (aponta para HAS primária), enquanto idade < 6 anos, ausência de fatores de risco ou HAS estágio 2 grave apontam para secundária (exigindo Doppler renal, função renal detalhada, polissonografia ou imagem de aorta).
• –Indicação de fármacos na HAS pediátrica: MEV isolada é a regra para estágio 1 assintomático; inicia-se medicação se houver sintomas, HAS estágio 2, diabetes associado, falha de MEV após 6 meses ou presença de lesão de órgão-alvo.