O que decide a resposta

"A necrose detectada e a insuficiência renal são complicações comuns." O loxoscelismo se manifesta sob duas formas bem definidas: a forma cutânea (que evolui com a clássica placa marmórea e necrose isquêmica tecidual) e a forma cutâneo-visceral (em que a hemólise intravascular maciça causa injúria renal aguda por necrose tubular).

Raciocínio clínico

A picada da aranha-marrom costuma ser pouco percebida inicialmente. Horas depois, instala-se dor em queimação com eritema, edema e a placa marmórea (mescla de áreas pálidas isquêmicas, arroxeadas e eritematosas), que culmina em úlcera necrótica de cicatrização lenta.

Na forma sistêmica (cutâneo-visceral), a toxina cai na circulação e desencadeia anemia hemolítica intravascular, icterícia, hemoglobinúria e falência renal aguda, sendo a principal responsável pela mortalidade no acidente loxoscélico.

Diferenciais imediatos e condutas erradas eliminam o restante:

• –Phoneutria (armadeira) dá dor imediata lancinante e hiperatividade autonômica, sem necrose.
• –O uso de compressas quentes acelera a digestão tecidual enzimática e piora o dano.
• –O soro antiloxoscélico/antiaracnídico é um antiveneno específico indicado pelo quadro toxicológico, e não uma medicação para reações de hipersensibilidade alérgica.

Por que acontece

O veneno da Loxosceles é rico em esfingomielinase D, enzima que degrada esfingomielina nas membranas celulares, recruta neutrófilos em massa e causa trombose microvascular com necrose tecidual. Quando atinge os eritrócitos na corrente sanguínea, gera hemólise intravascular, liberando hemoglobina livre que obstrui túbulos e causa toxicidade renal direta.

Conduta

Diretriz do Ministério da Saúde (Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos):

• –Medidas locais: compressas frias locais (reduzem o edema e diminuem a atividade da esfingomielinase D) e analgesia. É terminantemente proibido aplicar calor local.
• –Forma cutânea: corticoterapia sistêmica (prednisona 1 mg/kg/dia por 5 a 7 dias) e, nos casos moderados a graves (placa marmórea instalada ou necrose iminente), Soro Antiloxoscélico (SALox) ou Soro Antiaracnídico (SAAr) 5 a 10 ampolas IV.
• –Forma cutâneo-visceral: internação, SAAr/SALox 10 ampolas IV, hidratação venosa vigorosa, alcalinização urinária e suporte dialítico se instalada injúria renal anúrica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece principalmente no diagnóstico diferencial entre os aracnídeos peçonhentos:

• –Phoneutria (armadeira): dor imediata e intensa, parestesias, manifestações adrenérgicas/colinérgicas (sudorese, hipertensão, taquicardia e priapismo), SEM lesão necrótica.
• –Latrodectus (viúva-negra): dor local discreta com espasmos musculares intensos, dor torácica/abdominal ("fácies latrodectísmica" e rigidez abdominal simulando abdome agudo), SEM necrose.
• –Loxosceles (aranha-marrom): dor insidiosa/tardia + lesão cutânea isquêmica (placa marmórea / necrose) ± hemólise com insuficiência renal.