O que decide a resposta

"A endoscopia digestiva realizada revela esofagite erosiva moderada." A confirmação endoscópica de erosões esofágicas associada aos sintomas típicos e atípicos fecha a DRGE erosiva, cujo tratamento inicial padrão-ouro indiscutível é a supressão ácida potente com inibidores de bomba de prótons (IBP) por 4 a 8 semanas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem a clínica clássica (azia, regurgitação e manifestação extraesofágica por microaspiração com tosse noturna) e lesão de mucosa comprovada à endoscopia.

• –Antiácidos apenas tamponam o ácido livre momentaneamente, sem promover cicatrização epitelial.
• –Procinéticos não reduzem a agressão ácida e não têm eficácia comprovada em monoterapia para erosões.
• –A fundoplicatura cirúrgica requer indicação precisa (refratariedade ao tratamento medicamentoso otimizado, intolerância a fármacos ou preferência do paciente após esclarecimento dos riscos) e propedêutica armada completa prévia (manometria e pHmetria), nunca sendo conduta de primeira linha imediata.

Por que acontece

A esofagite erosiva decorre do contato prolongado do epitélio escamoso esofágico com o ácido clorídrico e a pepsina gástrica. Os IBPs inibem irreversivelmente a H⁺/K⁺-ATPase nas células parietais, mantendo o pH gástrico acima de 4 pelo tempo necessário para cessar a agressão tecidual e permitir a reepitelização da mucosa.

Conduta

Segundo as diretrizes da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e do American College of Gastroenterology (ACG 2022), a conduta inicial consiste em IBP em dose plena (ex.: omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg ou esomeprazol 40 mg, uma vez ao dia, 30 a 60 minutos antes da primeira refeição) por um ciclo de 4 a 8 semanas. Associam-se medidas comportamentais: elevação da cabeceira do leito em 15 cm, perda de peso e intervalo de ≥ 2 horas entre a última refeição e o decúbito. O que NÃO fazer: indicar cirurgia antirrefluxo antes de um teste terapêutico clínico adequado.

Como isso cai nas provas

• –DRGE versus Doença Ulcerosa Péptica (DUP): a DUP manifesta-se tipicamente com dor epigástrica em queimação rítmica relacionada à alimentação (alívio pós-prandial na úlcera duodenal e piora na úlcera gástrica), enquanto a DRGE cursa com pirose retroesternal ascendente e regurgitação.
• –DRGE com indicação clínica versus Cirúrgica: o discriminador para cirurgia (fundoplicatura) é a refratariedade sintomática documentada ao IBP em dose dobrada ou intolerância ao fármaco, sempre exigindo manometria prévia para afastar acalasia ou distúrbios motores graves.