O que decide a resposta

A questão é de correlação direta entre o agente etiológico e a síndrome clínica de úlcera genital. A chave está em reconhecer que Chlamydia trachomatis causa o linfogranuloma venéreo (1), Klebsiella granulomatis causa a donovanose (3), Haemophilus ducreyi causa o cancroide ou cancro mole (2) e Treponema pallidum causa o cancro duro da sífilis primária (4), gerando a sequência 1, 3, 2, 4.

Raciocínio clínico

O diagnóstico diferencial das úlceras genitais transmitidas por via sexual exige correlacionar o patógeno às suas apresentações clínicas características:

• –Chlamydia trachomatis (sorovares L1, L2, L3): causa o linfogranuloma venéreo, que se inicia com pápula/úlcera fugaz e indolor e progride para adenopatia inguinal volumosa que fistuliza por múltiplos orifícios (bico de regador).
• –Klebsiella granulomatis (antiga Calymmatobacterium granulomatis): agente da donovanose (granuloma inguinal), caracterizada por úlcera indolor, de base granulomatosa vermelha ("em carne viva"), com sangramento fácil ao toque e corpos de Donovan na biópsia/esfregaço.
• –Haemophilus ducreyi: bacilo gram-negativo causador do cancroide (cancro mole), que produz múltiplas úlceras dolorosas, com exsudato purulento, base friável e linfonodomegalia inguinal dolorosa com supuração por orifício único.
• –Treponema pallidum: espiroqueta responsável pela sífilis, cuja fase primária se expressa pelo cancro duro (úlcera única, indolor, de bordas elevadas e endurecidas e fundo limpo).

Por que acontece

A apresentação clínica da úlcera depende da biologia do patógeno: o T. pallidum promove endarterite obliterante indolor com bordas fibróticas (cancro duro), enquanto o H. ducreyi induz intensa resposta neutrofílica inflamatória e dolorosa com necrose tecidual rápida (cancro mole).

Conduta

O tratamento segue as diretrizes do Ministério da Saúde (PCDT de IST):

• –Cancro duro (sífilis primária): Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única.
• –Cancro mole: Azitromicina 1 g, VO, dose única ou Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única.
• –Linfogranuloma venéreo: Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 h por 21 dias.
• –Donovanose: Azitromicina 1 g, VO, 1×/semana (ou 500 mg/dia) por no mínimo 3 semanas (até cicatrização completa).

Nunca incisar bubões inguinais flutuantes; se houver risco de ruptura, realizar aspiração por agulha calibrosa.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram o painel das úlceras genitais explorando as seguintes confusões clássicas:

• –Cancro mole (H. ducreyi) × Cancro duro (T. pallidum): o discriminador é a dor (cancro mole é muito doloroso, múltiplo e com exsudato; cancro duro é indolor, único e com fundo limpo).
• –Linfogranuloma venéreo (C. trachomatis) × Donovanose (K. granulomatis): o discriminador é a adenopatia (linfogranuloma cursa com bubão inguinal exuberante que fistuliza em vários orifícios; donovanose não faz adenopatia verdadeira, mas sim pseudobubão).