O que decide a resposta

"Adequação nutricional e prática de exercício constituem o segundo passo do tratamento clínico. Cerca de 30% das mulheres com diagnóstico de DMG conseguirão controlar os seus níveis glicêmicos com essas medidas." A afirmativa III está duplamente errada: dieta e atividade física são o primeiro passo (primeira linha) do manejo, e cerca de 70% a 85% das gestantes atingem o controle apenas com medidas não farmacológicas, e não apenas 30%. Com isso, restam corretas as afirmativas I, II e IV.

Raciocínio clínico

No diabetes mellitus gestacional (DMG), a abordagem terapêutica segue uma lógica escalonada:

• –Afirmativa I (Correta): Sintetiza perfeitamente os pilares e desfechos almejados no pré-natal de alto risco, prevenindo complicações como macrossomia, tocotraumatismo e hipoglicemia neonatal.
• –Afirmativa II (Correta): Se após 1 a 2 semanas de medidas não farmacológicas os alvos não forem atingidos (ou se houver macrossomia/polidrâmnio precoce), a insulina é a terapia farmacológica padrão-ouro por não ultrapassar a barreira placentária de forma significativa.
• –Afirmativa III (Incorreta): A intervenção dietética e o exercício físico são a abordagem inicial (primeira linha). A grande maioria das pacientes (70% a 85%) responde satisfatoriamente sem necessidade de fármacos.
• –Afirmativa IV (Correta): O perfil glicêmico capilar diário (jejum, pré e pós-prandiais de 1h ou 2h) é o padrão de monitorização, sendo superior à dosagem de hemoglobina glicada isolada na gestação.

Por que acontece

O aumento fisiológico dos hormônios contrainsulínicos na segunda metade da gestação (principalmente o lactogênio placentário humano) gera resistência periférica à insulina. Quando o pâncreas materno não consegue hipertrofiar as ilhotas e compensar essa demanda com maior secreção, instala-se a hiperglicemia, que atravessa a placenta e estimula hiperinsulinismo fetal.

Conduta

Segundo a FEBRASGO 2019 / SBD 2023 / ADA 2024:

• –Iniciar imediatamente com terapia nutricional individualizada + atividade física aeróbica de intensidade leve a moderada (mínimo de 150 min/semana, se não houver contraindicação obstétrica).
• –Metas de automonitorização capilar: jejum < 95 mg/dL, 1h pós-prandial < 140 mg/dL ou 2h pós-prandial < 120 mg/dL.
• –Se ≥ 30% das medidas estiverem fora da meta após 1-2 semanas: iniciar insulinoterapia (dose inicial média de 0,3 a 0,5 UI/kg/dia, combinando NPH e análogo ultrarrápido/regular).
• –O que NÃO fazer: não usar hipoglicemiantes orais (metformina ou glibenclamida) como primeira escolha irrestrita no Brasil, pois a insulina permanece sendo a droga de primeira linha oficial pelas diretrizes nacionais.

Como isso cai nas provas

O tema divide-se entre valores de diagnóstico e valores de metas terapêuticas. Duas confusões clássicas:

• –Limiar de diagnóstico vs. meta terapêutica de jejum: O diagnóstico de DMG no 1º trimestre ou no TOTG ocorre com glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL; já a meta de tratamento durante o seguimento com glicosímetro exige jejum < 95 mg/dL.
• –DMG vs. Overt Diabetes (DM prévio não diagnosticado): O DMG é definido por glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL; valores de jejum ≥ 126 mg/dL ou TOTG 2h ≥ 200 mg/dL fecham overt diabetes*, demandando introdução medicamentosa muito mais precoce e rastreio de lesões de órgão-alvo.