O que decide a resposta

A questão traz uma sequência direta sobre fatores de risco epidemiológicos, hormonais e genéticos para o câncer de mama. O ponto decisivo é reconhecer que todas as quatro afirmações refletem o consenso epidemiológico clássico: a incidência é rara antes dos 35 anos e cresce com o envelhecimento; a exposição estrogênica (endógena ou exógena) estimula a proliferação celular; o estilo de vida (obesidade pós-menopausa e etilismo) eleva o risco; e a hereditariedade (BRCA1 e BRCA2) confere risco muito aumentado. Todas são verdadeiras (V - V - V - V).

Raciocínio clínico

Analisando item a item:

• –Item 1: O principal fator de risco não modificável para o câncer de mama é a idade. A doença é incomum antes dos 35 anos (menos de 5% a 10% dos casos) e tem aumento progressivo da incidência a partir dessa faixa etária, atingindo o pico na pós-menopausa. Afirmação verdadeira.
• –Item 2: A exposição prolongada a estrogênios — menarca precoce (< 12 anos), menopausa tardia (> 55 anos), nuliparidade e terapia de reposição hormonal combinada prolongada — é um determinante central de risco. Afirmação verdadeira.
• –Item 3: Na pós-menopausa, o tecido adiposo torna-se a principal fonte de estrogênio pela ação da enzima aromatase; portanto, sobrepeso/obesidade e consumo de álcool (que também eleva níveis séricos de estrogênio) aumentam o risco. Afirmação verdadeira.
• –Item 4: As mutações de alta penetrância em genes supressores de tumor, em especial BRCA1 e BRCA2, elevam o risco cumulativo de câncer de mama ao longo da vida para 50% a 85%. Afirmação verdadeira.

Por que acontece

O estrogênio atua promovendo a proliferação do epitélio mamário e facilitando o acúmulo de mutações somáticas durante as divisões celulares. Na pós-menopausa, a aromatização periférica dos androgênios adrenais no tecido adiposo gera estrona, mantendo o estímulo oncogênico contínuo em mulheres obesas. Paralelamente, mutações germinativas em BRCA1/2 comprometem o reparo de quebras de fita dupla de DNA por recombinação homóloga, gerando instabilidade genômica grave.

Conduta

As diretrizes do Ministério da Saúde e do INCA preconizam o rastreamento mamográfico bienal para a população de risco habitual entre 50 e 69 anos. Para pacientes de alto risco (mutação conhecida de BRCA1/2, parentes de primeiro grau com mutação ou história de radioterapia torácica entre 10 e 30 anos), a conduta padrão inclui rastreamento individualizado e intensificado com mamografia e ressonância magnética das mamas anuais a partir dos 25 a 30 anos (ou 10 anos antes do caso mais jovem na família), além da discussão de cirurgias redutoras de risco (mastectomia e salpingo-ooforectomia profiláticas).

Como isso cai nas provas

Este tema aparece comumente na forma de listagem de fatores de risco ou para diferenciar risco habitual de alto risco genético. Principais distinções cobradas:

• –Risco habitual vs. Câncer de mama hereditário: o discriminador é a história familiar exuberante (múltiplos parentes de primeiro grau, casos antes dos 50 anos, câncer de mama bilateral ou em homem, e associação com câncer de ovário), que define indicação de painel genético e rastreamento diferenciado com ressonância magnética.
• –Rastreamento MS/INCA vs. Febrasgo/SBM: o Ministério da Saúde recomenda mamografia bienal dos 50 aos 69 anos, enquanto as sociedades de especialidade recomendam mamografia anual a partir dos 40 anos.