O que decide a resposta

"Perda de peso involuntária de 10 kg, nos últimos três meses, e episódios recorrentes de icterícia [...] fezes de cor clara e urina escura [...] elevação significativa de bilirrubina direta, fosfatase alcalina e CA19-9 [...] massa de 5 cm na cabeça do pâncreas, associada à dilatação do ducto colédoco". O quadro de síndrome colestática indolor (ou pouco sintomática) associada a emagrecimento, elevação de CA 19-9 e lesão expansiva sólida cefálica define adenocarcinoma de pâncreas, cujo tratamento potencialmente curativo para lesões ressecáveis é a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).

Raciocínio clínico

Temos uma paciente idosa, tabagista, com diabetes mellitus de início recente (marcador paraneoplásico clássico), perda ponderal e icterícia colestática (colúria, acolia fecal, elevação de bilirrubina direta e fosfatase alcalina). A presença de massa palpável em hipocôndrio direito sugere dilatação indolor da vesícula biliar (sinal de Courvoisier-Terrier).

No diagnóstico diferencial:

• –Pancreatite crônica: costuma apresentar dor epigástrica crônica associada a etilismo prolongado, calcificações parenquimatosas na TC e esteatorreia; não cursa tipicamente com massa sólida de 5 cm com CA 19-9 muito elevado.
• –Tumores neuroendócrinos (TNE): são hipervasculares na TC, raramente causam dilatação biliar franca desse porte na cabeça do pâncreas e cursam com síndromes hipersecretoras (insulinoma, gastrinoma) ou são não funcionantes sem grande elevação de CA 19-9.
• –Neoplasias císticas: apresentam densidade líquida/cística na tomografia, não sendo descritas como massa sólida associada a consumo consumptivo agudo.

Por que acontece

O adenocarcinoma ductal pancreático localizado na cabeça da glândula comprime extrinsecamente o ducto colédoco distal (intrapancreático) e o ducto de Wirsung (sinal do duplo duto). Essa obstrução biliar retrógrada impede a excreção de bilirrubina conjugada para o duodeno (gerando acolia fecal) e eleva a bilirrubina direta na corrente sanguínea, que é filtrada pelos rins (gerando colúria) e depositada nos tecidos (icterícia).

Conduta

Para tumores da cabeça do pâncreas sem invasão vascular arterial crítica (tronco celíaco, artéria mesentérica superior) e sem metástases à distância (ressecáveis), o padrão-ouro é a duodenopancreatectomia com linfadenectomia regional (cirurgia de Whipple), seguida de quimioterapia adjuvante com mFOLFIRINOX por 6 meses (conforme diretrizes da NCCN 2024 / ASCO).

O que NÃO fazer: nunca indicar biópsia percutânea em tumores ressecáveis candidatos a cirurgia imediata, pelo risco de disseminação peritoneal no trajeto da agulha; também é contraindicada a drenagem de cisto ou derivação sem tentativa prévia de estadiamento e ressecção oncológica.

Como isso cai nas provas

O adenocarcinoma de pâncreas aparece em dois formatos principais:

• –Reconhecimento da síndrome colestática maligna com sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula palpável e indolor + icterícia) em idoso com emagrecimento e DM novo.
• –Critérios de ressecabilidade e escolha cirúrgica: cabeça = Whipple; corpo/cauda = pancreatectomia subtotal/distal com esplenectomia.

Confusões clássicas deste tema:

• –Neoplasias císticas mucinosas vs. Adenocarcinoma: a neoplasia mucinosa é predominantemente cística na TC/ecoendoscopia (com líquido espesso e CEA elevado na punção), enquanto o adenocarcinoma ductal é lesão sólida hipovascular com CA 19-9 sérico elevado.
• –Pancreatite crônica vs. Câncer de pâncreas: a pancreatite crônica cursa com calcificações intraductais/parenquimatosas difusas e dilatação ductal em "rosário", enquanto o câncer gera estenose abrupta com massa infiltrativa.