O que decide a resposta

"Frequência cardíaca de 160 bpm, com ondas P ausentes e complexos QRS estreitos." A combinação de taquiarritmia de complexo estreito com ausência de ondas P sinusais organizadas define fibrilação atrial (FA) entre as opções disponíveis.

Raciocínio clínico

Uma frequência de 160 bpm com complexo QRS estreito (< 120 ms) estabelece uma taquicardia de origem supraventricular, na qual a condução aos ventrículos ocorre pelo sistema His-Purkinje convencional.

A ausência de ondas P organizadas descarta ritmo sinusal ou taquicardias atriais focais. No diagnóstico diferencial:

• –O flutter atrial exibe ondas atriais organizadas e regulares em "dente de serra" (ondas F), habitualmente com frequência atrial próxima a 300 bpm e resposta ventricular em frações fixas (como 2:1 a 150 bpm).
• –A taquicardia ventricular (TV) tem origem miocárdica ventricular e cursa com QRS alargado (≥ 120 ms).
• –O bloqueio atrioventricular de 2º grau é uma bradiarritmia com ondas P presentes que falham em despolarizar os ventrículos, incompatível com taquicardia de 160 bpm.

Por que acontece

Múltiplas frentes de micro-reentrada despolarizam o miocárdio atrial de modo caótico e assincrônico (400 a 600 bpm), o que impede a contração atrial coordenada e extingue a onda P no eletrocardiograma. O nó atrioventricular filtra a maior parte desses estímulos pelo seu período refratário, permitindo apenas condução intermitente aos ventrículos, preservando a morfologia estreita do QRS.

Conduta

Primeiro passo: verificar a presença de sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque, dor torácica isquêmica, rebaixamento do nível de consciência ou edema agudo de pulmão). Havendo instabilidade, a conduta imediata é cardioversão elétrica sincronizada (120 a 200 J bifásico).

No paciente estável, a prioridade inicial é o controle da resposta ventricular com fármacos que lentificam o nó AV, como metoprolol (5 mg EV a cada 5 minutos, até 15 mg) ou diltiazem (0,25 mg/kg EV em 2 minutos).

Na sequência, estratifica-se o risco tromboembólico pelo escore CHA₂DS₂-VA (Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial SBC/SOBRAC 2025): pontuação ≥ 2 indica anticoagulação oral contínua preferencialmente com anticoagulante oral direto (ACOD).

Como isso cai nas provas

• –Flutter atrial vs. Fibrilação atrial: o flutter apresenta linha de base com ondas F em "dente de serra" bem desenhadas nas derivações inferiores (DII, DIII e aVF), enquanto a FA tem linha de base isoelétrica ou com micro-oscilações caóticas.
• –Taquicardia Ventricular vs. FA: a TV cursa com complexo QRS largo (≥ 120 ms) e dissociação atrioventricular, enquanto a FA não complicada mantém QRS estreito (< 120 ms).
• –Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN) vs. FA: a TRN apresenta intervalos RR perfeitamente regulares e frequência cardíaca fixa, ao passo que a FA apresenta ritmo intrinsecamente irregular.