O que decide a resposta

"Dor anal intensa, febre e drenagem purulenta de uma área próxima ao ânus" associada a "indícios de um orifício externo próximo à margem anal com drenagem purulenta, além de induração perianal". A presença de febre e induração dolorosa em vigência de orifício drenante indica uma coleção purulenta ativa (abscesso anorretal) associada a um trajeto fistuloso. Abscesso anorretal é urgência cirúrgica e exige drenagem imediata, com avaliação simultânea do trajeto e passagem de sedenho (seton) se houver fístula complexa ou risco esfincteriano.

Raciocínio clínico

O paciente apresentou a história natural clássica: abscesso perianal inicial com drenagem espontânea incompleta, evoluindo para fístula anal e nova coleção/abscesso recorrente.

O que mais poderia ser e por que descartamos?

• –Fissura anal: causa dor intensa ao evacuar ("em navalhada") e sangramento vivo, mas não produz febre, drenagem purulenta contínua nem orifício fistuloso externo.
• –Hidradenite supurativa: afeta glândulas apócrinas perineais com múltiplos tratos e comedões, sem comunicação com a linha denteada ou criptas anais.
• –Doença inflamatória intestinal (Crohn): cursa com fístulas complexas e atípicas, porém nosso paciente tem colonoscopia normal recente e ausência de sintomas gastrointestinais.

Na vigência de abscesso/induração com sepse local (febre e dor), a prioridade absoluta é o controle do foco infeccioso com drenagem, evitando fistulectomias agressivas na fase aguda.

Por que acontece

A fisiopatologia baseia-se na teoria criptoglandular de Parks: a obstrução e infecção de uma glândula anal na linha denteada gera um abscesso interglandular. Quando o abscesso não é drenado adequadamente ou drena espontaneamente de forma incompleta, forma-se um trajeto epitelizado crônico conectando o orifício interno (cripta) ao externo (pele perianal) — a fístula anorretal.

Conduta

A abordagem de escolha segundo as diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2022) é a drenagem cirúrgica ampla do abscesso sob anestesia. Durante o procedimento, examina-se o trajeto sob narcose: identificando-se o trajeto fistuloso, a colocação de um *sedenho (seton) de alívio/drenagem previne novas coleções e preserva o aparelho esfincteriano. O que NÃO fazer: fistulotomia/fistulectomia ampla na fase aguda inflamada (risco inaceitável de incontinência fecal e falso trajeto) ou antibioticoterapia isolada sem drenagem

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na abordagem das doenças orificiais benignas, dividindo espaço com as condutas em fissuras e hemorroidas:

• –Abscesso anorretal vs. Fissura anal: o abscesso tem dor contínua, pulsátil, abaulamento/induração e febre; a fissura tem dor pós-evacuatória com hipertonia esfincteriana, sem febre ou pus.
• –Fístula aguda/com abscesso vs. Fístula crônica simples: na fase aguda com abscesso associado, a conduta é drenagem + seton; na fístula simples interesfincteriana a frio, a conduta é fistulotomia primária.