O que decide a resposta

"Dor à palpação no quadrante superior direito, com a presença de defesa muscular involuntária, apresenta o achado de gás na vesícula biliar em radiografia de abdome." A associação de abdome agudo inflamatório em hipocôndrio direito com gás na topografia da vesícula biliar fecha o diagnóstico de colecistite enfisematosa.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta dor e sinais de irritação peritoneal localizada no quadrante superior direito. O achado patognomônico na radiografia é a presença de gás dissecando a parede ou ocupando a luz da vesícula biliar.

• –A cólica biliar simples é autolimitada (< 6 horas) e não apresenta defesa ou gás.
• –A vesícula hidrópica ocorre por acúmulo de secreção mucosa em vesícula obstruída sem infecção produtora de gás.
• –A peritonite difusa exigiria dor, rigidez e descompressão dolorosa em todos os quatro quadrantes do abdome, enquanto o enunciado descreve achados restritos ao QSD.
• –Não se trata de íleo biliar, pois a imagem não descreve aerobilia em via biliar principal nem obstrução de delgado.

Por que acontece

Ocorre trombose/isquemia da artéria cística seguida de proliferação de bactérias produtoras de gás (principalmente Clostridium perfringens, Escherichia coli ou Klebsiella spp.). O metabolismo bacteriano anaeróbio gera gás que preenche o lúmen e disseca as camadas da parede vesicular.

Conduta

Trata-se de uma emergência cirúrgica. A conduta padrão é a colecistectomia de urgência associada a antibioticoterapia venosa de amplo espectro com cobertura para anaeróbios e bacilos Gram-negativos (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam). Em pacientes criticamente instáveis e de alto risco cirúrgico, a colecistostomia percutânea pode ser considerada. O que NÃO fazer: adotar conduta conservadora/expectante, pois o risco de gangrena e perfuração vesicular precoce é elevado (atingindo até 40-50% dos casos).

Como isso cai nas provas

A colecistite enfisematosa costuma aparecer como diagnóstico direto associado a pacientes idosos ou com diabetes mellitus.

• –Íleo biliar / Fístula biliodigestiva: o discriminador é a aerobilia central com tríade de Rigler (aerobilia + cálculo ectópico + distensão/obstrução mecânica de delgado), enquanto na colecistite enfisematosa o gás está na parede/luz da vesícula em vigência de sepse biliar.
• –Colangite aguda: o discriminador é a Tríade de Charcot (febre com calafrios + dor em QSD + icterícia) ou Pêntade de Reynolds, decorrente de infecção da via biliar principal, e não gás vesicular isolado.