O que decide a resposta

"Um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica será submetido à ressecção de um tumor colorretal. Nesse caso, o maior risco perioperatório associado à doença cardiopulmonar é". A presença de DPOC associada a cirurgia abdominal coloca as complicações pulmonares pós-operatórias no topo das preocupações, sendo a pneumonia pós-operatória e a atelectasia os desfechos adversos diretamente relacionados à comorbidade de base.

Raciocínio clínico

A estratificação de risco perioperatório avalia comorbidades prévias e o sítio cirúrgico. Cirurgias abdominais altas ou de grande porte impõem restrição diafragmática, dor à inspiração profunda e redução da tosse eficaz.

Ao analisar os riscos específicos:

• –Pneumonia pós-operatória: complicação diretamente impulsionada pela DPOC (hipersecreção, clearance ciliar prejudicado e colonização bacteriana crônica), agravada pela manipulação abdominal e anestesia geral.
• –Infarto do miocárdio: complicação cardiovascular maior, ligada a coronariopatia prévia, insuficiência cardíaca ou diabetes com múltiplos fatores (estratificados pelo escore de Lee / RCRI), mas não o desfecho respiratório primário da DPOC.
• –Trombose venosa profunda: risco inerente à neoplasia maligna e ao porte pélvico/abdominal, prevenido com farmacoprofilaxia, mas sem relação fisiopatológica direta com a DPOC.
• –Insuficiência renal: ligada a instabilidade volêmica intraoperatória, hipotensão prolongada ou nefrotoxicidade.

Por que acontece

O paciente com DPOC apresenta inflamação brônquica crônica, disfunção mucociliar e aprisionamento aéreo.

A incisão abdominal gera dor que inibe a inspiração profunda e o reflexo da tosse, favorecendo o acúmulo de secreções, a formação de atelectasias basais e a consequente proliferação bacteriana, culminando em pneumonia.

Conduta

A estratificação do risco pulmonar perioperatório baseia-se em escores validados como o escore de ARISCAT (que pontua idade, SpO₂ prévia, cirurgia abdominal e duração do procedimento).

A otimização inclui broncodilatação inalatória otimizada, cessação do tabagismo idealmente ≥ 4 a 8 semanas antes da cirurgia eletiva, analgesia multimodal pós-operatória (poupando opioides para evitar depressão respiratória) e fisioterapia respiratória com mobilização e deambulação precoces.

Não se indica espirometria de rotina para todos os pacientes cirúrgicos, reservando-a para avaliação de sintomas respiratórios inexplicados ou candidatos a ressecção pulmonar.

Como isso cai nas provas

O risco pulmonar no pré-operatório costuma se confundir com outros riscos do mesmo paciente cirúrgico:

• –Risco cardiovascular (Lee / RCRI): avalia angina, infarto prévio, insuficiência cardíaca, AVC, insulina e creatinina ≥ 2,0 mg/dL para estimar infarto perioperatório, e não pneumonia.
• –Risco de TEV (Caprini): foca em neoplasia ativa, imobilização e tipo de cirurgia para indicar heparina profilática, independente da função respiratória.
• –Preparo de cólon e jejum: foca na redução de infecção de sítio cirúrgico e broncoaspiração na indução, sem mudar o risco intrínseco de pneumonia por hipoventilação no pós-operatório tardio.