O que decide a resposta

"Hérnia incisional de linha média, associada a hérnia paraestomal (HPE) sintomática". Quando existem defeitos contíguos ou concomitantes na parede abdominal, a indicação formal é a abordagem em tempo único com tela ampla cobrindo todos os orifícios herniários, pois múltiplos procedimentos aumentam a morbidade e a taxa de recidiva.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta dois defeitos de parede abdominal associados: a falha da linha média e a fraqueza periestomal.

• –Dividir o tratamento em dois tempos expõe o paciente a duas anestesias gerais e laparotomias, além de manter a pressão intra-abdominal forçando o defeito residual não corrigido, o que acelera a recidiva.
• –Tentar corrigir a hérnia paraestomal por sutura simples (rafia primária) é contraindicado, pois a taxa de recidiva ultrapassa 50% a 70%.
• –A estratégia de eleição consiste na reconstrução da parede abdominal em tempo único, com dissecção ampla e colocação de uma grande prótese (tela) que faça a cobertura e sobreposição (overlap ≥ 5 cm) de toda a linha média e do sítio paraestomal (por exemplo, técnica de Rives-Stoppa modificada/retromuscular ou técnica de Sugarbaker).

Por que acontece

A presença de estoma associada a laparotomia prévia enfraquece difusamente a aponeurose e altera a distribuição do vetor de forças na parede. Se apenas um defeito for corrigido ou se a rafia for feita sob tensão sem reforço protético, o aumento fisiológico da pressão intra-abdominal dissipa a carga sobre as áreas frágeis, levando à deiscência e recidiva precoce.

Conduta

Hernioplastia incisional e paraestomal em tempo único, preferencialmente por reconstrução da parede abdominal com tela retromuscular (sublay) cobrindo a linha média e a base do estoma, ou abordagem laparoscópica/robótica com tela intraperitoneal pela técnica de Sugarbaker.

• –O que NÃO fazer: rafia primária isolada do defeito paraestomal (taxa de recidiva proibitiva) ou estadiamento desnecessário do procedimento em paciente clinicamente compensado e sem contaminação ativa.

Como isso cai nas provas

• –Hérnia paraestomal isolada vs. Hérnia paraestomal associada a hérnia incisional: na isolada, discute-se reparo com tela (Sugarbaker vs. Keyhole vs. relocalização do estoma); na associada, o discriminador é a abordagem conjunta em tempo único com cobertura ampla de tela.
• –Rafia primária vs. Uso de tela: em hérnias incisionais ou paraestomais do adulto, a rafia primária é incorreta (exceto se defeitos puntiformes < 1-2 cm sem tensão em situações de emergência contaminada). O discriminador é a necessidade mandatória de reforço protético (tela) para redução de recidiva.