O que decide a resposta

"O período de extravasamento plasmático e choque leva de 24 a 48 horas, devendo a equipe assistencial estar alerta para as alterações hemodinâmicas nesse período." O manual do Ministério da Saúde define que a fase crítica da dengue dura exatamente 24 a 48 horas, coincidindo com a defervescência da febre, momento em que ocorre o extravasamento capilar e o maior risco de instabilidade hemodinâmica.

Raciocínio clínico

A história natural da dengue é dividida em três fases: febril, crítica e de recuperação. A fase crítica instala-se tipicamente entre o 3º e o 7º dia de doença, no momento em que a febre cede (defervescência). O choque na dengue é decorrente de extravasamento plasmático (choque hipovolêmico por perda para o terceiro espaço). É uma emergência médica de instalação rápida que se manifesta com taquicardia compensatória, hipotensão, pressão de pulso convergente (pressão diferencial ≤ 20 mmHg), pulsos filiformes e tempo de enchimento capilar lentificado (> 2 segundos). A janela de maior risco hemodinâmico dura de 24 a 48 horas; após esse período, cessa o extravasamento e inicia-se a reabsorção de líquidos.

Por que acontece

A resposta inflamatória induzida pelo vírus da dengue gera disfunção endotelial transitória, aumentando a permeabilidade vascular. Esse fenômeno é autolimitado e dura entre 24 e 48 horas, período no qual o plasma extravasa para cavidades serosas (ascite, derrame pleural) e tecidos, levando à hemoconcentração e ao colapso circulatório se não houver reposição volêmica imediata.

Conduta

Conforme as diretrizes de Dengue: Diagnóstico e Manejo Clínico do Ministério da Saúde 2024, o paciente em choque enquadra-se no Grupo D. A conduta imediata é a ressuscitação volêmica com solução cristaloide isotônica a 20 mL/kg em até 20 minutos, podendo ser repetida até 3 vezes se a resposta hemodinâmica for inadequada. Deve-se reavaliar os sinais vitais a cada 15-30 minutos e dosar o hematócrito após 2 horas. O que NÃO fazer: prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou salicilatos (risco hemorrágico aumentado) e retardar a expansão volêmica vigorosa inicial.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na identificação dos sinais de alarme e na diferenciação clínica das fases da doença.

• –Leptospirose (Zoonoses e Riquetsioses): diferencia-se da dengue grave por apresentar icterícia rubínica, sufusão conjuntival e insuficiência renal aguda oligúrica com hipocalemia, enquanto a dengue grave cursa com hemoconcentração e extravasamento seroso sem icterícia precoce.
• –Febre de Origem Indeterminada (FOI): exige febre documentada por ≥ 3 semanas sem diagnóstico após investigação inicial, enquanto a dengue é uma infecção viral aguda autolimitada cuja fase febril dura tipicamente de 2 a 7 dias.