O que decide a resposta

"Usuário de diclofenaco sódico por lombalgia, apresenta, há algumas horas, dor súbita em epigástrio, que rapidamente se irradia para todo o abdome" associada a "abdome em tábua". O uso de anti-inflamatório não esteroidal (AINE) somado à dor em facada súbita com peritonite difusa fecha a suspeita de perfuração de úlcera péptica, mesmo com radiografia inicial normal e ausência do sinal de Jobert (que ocorrem em até 15-30% dos casos).

Raciocínio clínico

Temos uma dor perfurativa clássica: início em segundos a minutos, começando no epigástrio e generalizando pela disseminação do conteúdo gastroduodenal pela cavidade peritoneal, culminando na contratura involuntária ("abdome em tábua").

• –Pancreatite aguda: tem dor intensa, mas tipicamente em faixa, acompanhada de vômitos frequentes e sem contratura em tábua precoce.
• –Isquemia/necrose intestinal: a dor é desproporcional ao exame físico no início, comum em idosos vasculopatas ou cardiopatas com arritmia, e não tem relação tão direta com AINE em epigástrio súbito.
• –Infarto do miocárdio: pode cursar com dor epigástrica e sintomas adrenérgicos, mas nunca produz peritonite generalizada e abdome em tábua.

A ausência de pneumoperitoneo no raio-X e a ausência do sinal de Jobert (hipertimpanismo hepático) não afastam a perfuração, pois o ar livre pode ser escasso ou a perfuração pode estar tamponada.

Por que acontece

Os AINES inibem a ciclo-oxigenase 1 (COX-1), reduzindo a síntese de prostaglandinas protetoras da mucosa gástrica e duodenal. A rotura da parede visceral permite o extravasamento de ácido e bile para o peritônio, gerando peritonite química imediata, espasmo muscular reflexo difuso ("tábua") e resposta adrenérgica (taquicardia e taquipneia).

Conduta

A conduta imediata inclui ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloides, analgesia, jejum, inibidor de bomba de prótons intravenoso (ex.: omeprazol 80 mg em bolus seguido de infusão contínua ou 40 mg 12/12h) e antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol).

• –Se estável e com raio-X duvidoso/negativo: tomografia computadorizada de abdome com contraste venoso (padrão-ouro para confirmar microar e líquido livre).
• –Diagnóstico confirmado ou paciente instável: laparotomia exploradora / laparoscopia para rafia primária da úlcera com omentoplastia (úlcera duodenal/gástrica benigna) e lavagem exaustiva da cavidade.
• –O que NÃO fazer: solicitar trânsito com bário (contraindicado pelo risco de peritonite baritada grave).

Como isso cai nas provas

A perfuração de úlcera péptica é cobrada em dois cenários: o clássico (com pneumoperitoneo e sinal de Jobert) e o "com exame falso-negativo", justamente para testar se você sabe que a clínica soberana se sobrepõe ao raio-X normal.

• –Pancreatite aguda: o discriminador é a dor em faixa com elevação de lípase/amilase ≥ 3× e presença marcante de náuseas/vômitos.
• –Isquemia mesentérica aguda: o discriminador é a dissociação clínico-radiológica/física inicial (dor lancinante com abdome flácido e inocente nas primeiras horas).