O que decide a resposta

"Escolar de nove anos de idade" com ferimento grave/sujo e "calendário vacinal se encontra atualizado de acordo com o Programa Nacional de Imunizações". A conta decide tudo: no PNI, a criança vacinada adequadamente recebeu a última dose (segundo reforço com DTP) aos 4 anos de idade. Como o paciente tem 9 anos, o intervalo desde a última dose é de 5 anos (≤ 5 anos). Em indivíduos com esquema completo e última dose há menos de 5 anos, não se aplica vacina nem imunoglobulina/soro na urgência, devendo-se apenas manter o calendário de rotina (reforço com dT na adolescência).

Raciocínio clínico

O caso traz um ferimento classificado como de alto risco para tétano (profundo, extenso e contaminado). Diante disso, avaliamos o histórico vacinal:

• –Nosso paciente tem vacinação em dia: recebeu o esquema básico aos 2, 4 e 6 meses (pentavalente) e reforços aos 15 meses e aos 4 anos (DTP).
• –Tempo decorrido: 9 anos - 4 anos = 5 anos.
• –Para ferimentos de alto risco em pacientes com ≥ 3 doses prévias, a conduta depende do tempo da última dose:
• –Última dose há < 5 anos (ou até 5 anos): apenas higienização da lesão; não vacinar agora e não usar imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) ou soro antitetânico (SAT).
• –Última dose entre 5 e 10 anos: aplicar 1 dose de vacina (dT), sem IGHAT/SAT.
• –Última dose há > 10 anos: aplicar 1 dose de vacina (dT), sem IGHAT/SAT (a menos que seja imunodeprimido).

Como a proteção induzida pelas doses da infância confere títulos protetores de anticorpos nesse período, a conduta imediata para profilaxia antitetânica específica é zero intervenção, mantendo o reforço de rotina com dT previsto para os 14 anos (ou na adolescência).

Por que acontece

A memória imunológica gerada pelo esquema de 5 doses (três da primovacinação mais dois reforços) garante títulos circulantes de anticorpos neutralizantes (antitoxina tetânica) ≥ 0,01 UI/mL por pelo menos 5 anos, suficientes para neutralizar a tetanospasmina mesmo em lesões tetanogênicas.

Conduta

Conforme o Manual de Vigilância Epidemiológica do Tétano Acidental do Ministério da Saúde:

• –Limpeza e debridamento mecânico rigoroso da ferida com água e sabão ou solução antisséptica.
• –Não administrar vacina antitetânica (dT/DTP), nem SAT ou IGHAT no momento.
• –Orientar o seguimento do calendário básico do PNI, que prevê o próximo reforço com dT aos 14 anos (10 anos após a dose dos 4 anos).
• –O que NÃO fazer: prescrever SAT ou IGHAT para quem tem vacinação completa comprovada (indicação restrita a ferimentos graves em pacientes com esquema incompleto, incerto ou imunodeprimidos).

Como isso cai nas provas

Profilaxia do tétano pós-exposição é cobrada como tomada de decisão baseada em uma matriz de duas variáveis: tipo de ferimento (limpo/baixo risco vs. sujo/alto risco) e histórico vacinal (tempo da última dose e número de doses).

• –Confusão comum: Ferimento de alto risco com esquema completo há > 5 e < 10 anos. Discriminador: se a última dose ocorreu há mais de 5 anos em ferida suja, indica-se 1 dose de reforço da vacina (dT), mas ainda SEM soro/imunoglobulina.
• –Confusão comum: Indicação de IGHAT/SAT. Discriminador: só é indicada se o ferimento for de alto risco E o paciente tiver histórico incerto, menos de 3 doses ou for imunodeprimido (mesmo com vacinação em dia).