O que decide a resposta

"A secreção ácida gástrica, reduzida na criança com desnutrição, facilita a colonização do estômago por bactérias intestinais fecais." A hipocloridria é uma alteração clássica do trato gastrointestinal no desnutrido grave, quebrando a barreira química contra a proliferação bacteriana alta e predispondo a supercrescimento e infecções entéricas.

Raciocínio clínico

A desnutrição grave causa um estado de atrofia em múltiplos órgãos e falência de barreiras:

• –Trato gastrointestinal: atrofia da mucosa com redução da secreção de ácido clorídrico e enzimas digestivas, facilitando translocação e supercrescimento bacteriano alto por flora entérica.
• –Sistema imune: atrofia tímica e esplênica com prejuízo predominante da imunidade celular (linfócitos T), mantendo a humoral relativamente poupada.
• –Hidroeletrolítico: há aumento do sódio intracelular (falência da bomba Na⁺/K⁺-ATPase) e depleção corporal total de potássio e magnésio, mesmo que o potássio sérico pareça normal; edema não protege contra desidratação (a água retida está no terceiro espaço e o volume intravascular efetivo é baixo).

Por que acontece

A escassez crônica de substratos proteico-energéticos leva à atrofia das células parietais gástricas e diminuição da síntese de ácido clorídrico. Sem o pH ácido habitual (estômago com pH elevado), perde-se o principal mecanismo de esterilização do bolo alimentar, permitindo que bactérias coliformes ascendam e colonizem o estômago e o intestino delgado proximal.

Conduta

Conforme o protocolo do Ministério da Saúde (2020) e da OMS para manejo da desnutrição grave:

• –Na fase de estabilização, prescrever antibioticoterapia empírica de rotina (ampicilina associada a gentamicina ou amoxicilina oral se sem complicações), pois a quebra de barreiras e a imunodepressão mascaram infecções bacterianas graves.
• –Suplementar potássio (3 a 4 mEq/kg/dia) e magnésio (0,4 a 0,6 mEq/kg/dia) nas fórmulas de transição (ex.: F-75), nunca administrando sódio isolado sem esses eletrólitos para evitar descompensação cardíaca.
• –O que NÃO fazer: hidratação venosa rápida para desidratação em desnutrido grave edematoso (risco iminente de sobrecarga volêmica e choque cardiogênico); a reidratação de escolha é oral/enteral lenta com solução de baixa osmolaridade e baixo sódio (ReSoMal).

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer avaliando a fisiopatologia das complicações da desnutrição grave ou as regras da fase de estabilização da OMS. Principais confusões conceituais:

• –Kwashiorkor vs. Marasmo: o kwashiorkor cursa com edema obrigatório, hepatomegalia esteatótica e lesões de pele em "pavimento quebrado" (déficit proteico relativo), enquanto o marasmo tem emagrecimento extremo, fáscies senil e ausência de edema (déficit energético global).
• –Imunidade na desnutrição: a banca tenta inverter a imunidade afetada — o prejuízo marcante e precoce é na imunidade celular (atrofia tímica e anergia a testes cutâneos), não na humoral.
• –Distúrbio eletrolítico: a pegadinha clássica é afirmar retenção de potássio; o desnutrido cursa com hipopotassemia corporal total e retenção de sódio intracelular.