O que decide a resposta

"Oito meses de vida, chega à urgência apresentando febre elevada, anorexia, irritabilidade e vômitos há 48 horas" associado a "resistência para mais de 4 dos antibióticos testados". Trata-se de uma pielonefrite aguda (febre + toxemia + sintomas gastrointestinais) em um lactente jovem com vômitos (intolerância à via oral) e isolamento de bactéria multirresistente, o que impõe internação hospitalar, antibioticoterapia parenteral e investigação por imagem (pelo primeiro episódio de ITU febril no lactente).

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um lactente febril, toxêmico e com vômitos incoercíveis. Esse quadro clínico define acometimento do trato urinário superior (pielonefrite aguda), afastando cistite isolada.

• –Por que internar e usar via parenteral? Pela idade (< 1 ano com infecção febril), pela intolerância à via oral decorrente dos vômitos e pelo antibiograma demonstrando multirresistência, que frequentemente restringe as opções a fármacos de uso hospitalar/endovenoso (como ceftriaxona, amicacina ou carbapenêmicos direcionados).
• –Por que realizar propedêutica de imagem? Todo primeiro episódio de ITU febril confirmado em lactentes entre 2 e 24 meses exige propedêutica com ultrassonografia de rins e vias urinárias (USG) para rastreio de malformações congênitas (como refluxo vesicoureteral e estenose de JUP).

Por que acontece

Lactentes jovens possuem rins anatômica e funcionalmente imaturos, com menor espessura do parênquima e maior risco de cicatriz renal irreversível após episódios de pielonefrite. A ascensão bacteriana da bexiga aos rins gera resposta inflamatória sistêmica com febre alta e sintomas autonômicos gastrointestinais (vômitos e recusa alimentar).

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2022) e da American Academy of Pediatrics (AAP):

• –Internação hospitalar imediata para estabilização hidroeletrolítica e início de antibioticoterapia intravenosa guiada pelo antibiograma (ex.: ceftriaxona 50-75 mg/kg/dia EV por 7 a 14 dias).
• –Ultrassonografia de rins e vias urinárias (USG) para todos os lactentes após o primeiro episódio de ITU febril (podendo ser realizada durante a internação ou logo após a resolução clínica da infecção).
• –O que NÃO fazer: prescrever antibiótico oral ambulatorial em lactente com vômitos e febre alta, pois o risco de falha terapêutica, urossepse e lesão parenquimatosa permanente é inaceitável.

Como isso cai nas provas

A investigação e manejo de ITU febril pediátrica se confunde principalmente em dois cenários:

• –Cistite vs. Pielonefrite no lactente: o discriminador é a febre alta (≥ 38,5 °C) associada a sinais sistêmicos (prostração, vômitos), que classifica como pielonefrite; a cistite pura não cursa com febre alta nem comprometimento do estado geral.
• –Ultrassonografia (USG) vs. Uretrocistografia Miccional (UCRM): a USG é o exame inicial de escolha para todo primeiro episódio febril; a UCRM só entra se a USG for alterada (hidronefrose, cicatriz), na presença de germe atípico (não-E. coli) ou na recorrência de ITU febril.