Paciente de 48 anos de idade, tabagista, uso habitual de bebidas alcoólicas, queixa-se de náuseas e dor abdominal tipo cólica em faixa superior, que irradia para o dorso. Ao exame físico, apresenta icterícia leve. São solicitados estes exames de sangue: I. Amilase; II. Lipase; III. Bilirrubina indireta; IV. Bilirrubina direta; V. Albumina. Os resultados laboratoriais esperados nesse caso são elevação nos índices de
A elevação de bilirrubina indireta ocorre em anemias hemolíticas e distúrbios genéticos de captação/conjugação (como Gilbert e Crigler-Najjar), não fazendo parte do padrão obstrutivo/colestático da pancreatite aguda.
As enzimas pancreáticas (amilase e lipase) estão marcadamente elevadas no quadro agudo e são essenciais para o diagnóstico; além disso, a albumina se reduz (não se eleva) no estado inflamatório.
Há liberação sérica de amilase (I) e lipase (II) pela inflamação acinar pancreática, e aumento de bilirrubina direta (IV) por colestase/compressão da via biliar principal.
Nem a bilirrubina indireta (III) nem a albumina (V) apresentam elevação nesse cenário clínico. A albumina comporta-se como proteína de fase aguda negativa, reduzindo sua síntese hepática na vigência de inflamação.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"Dor abdominal tipo cólica em faixa superior, que irradia para o dorso" associada a "icterícia leve" define a síndrome de pancreatite aguda com acometimento obstrutivo/compressivo biliar. O laboratório esperado combina a elevação de enzimas pancreáticas (amilase e lipase) com o aumento de bilirrubina direta pelo padrão colestático.
Raciocínio clínico
A dor em faixa irradiando para o dorso somada ao histórico de etilismo direciona de imediato para pancreatite aguda. O diagnóstico exige pelo menos 2 de 3 critérios: clínica típica, amilase ou lipase ≥ 3× o limite superior da normalidade, e achados de imagem característicos.
A presença de icterícia aponta para compressão do colédoco intrapancreático pelo edema da cabeça do pâncreas ou para etiologia biliar concomitante (coledocolitíase). Isso eleva a fração conjugada (bilirrubina direta). Já a bilirrubina indireta eleva-se na hemólise ou defeitos de conjugação, e a albumina é um reagente de fase aguda negativo (tende a cair, nunca a subir na inflamação sistêmica). Portanto, apenas I, II e IV sobem.
Por que acontece
A autodigestão do parênquima pancreático por ativação precoce do tripsinogênio extravasa amilase e lipase para a circulação sistêmica. O edema na cabeça do pâncreas comprime o ducto colédoco terminal, impedindo a excreção da bile conjugada pelos hepatócitos e gerando refluxo de bilirrubina direta para o sangue.
Conduta
A conduta inicial na pancreatite aguda (Diretriz do Colégio Americano de Gastroenterologia / IAP-APA) baseia-se no tripé: ressuscitação volêmica guiada por metas com Ringer Lactato (200-500 mL/h nas primeiras 12-24h), analgesia potente com opioides e realimentação oral precoce por via enteral assim que a dor e o íleo melhorarem. Não se prescreve antibioticoprofilaxia de rotina, pois não reduz necrose infectada nem mortalidade. Se houver colangite associada, a CPRE de urgência em até 24-48 horas torna-se mandatória.
Como isso cai nas provas
Pancreatite aguda costuma ser cobrada pela tríade diagnóstica ou pelo diagnóstico diferencial de dor em andar superior do abdome:
- –Colangite aguda: também cursa com icterícia e dor, mas o discriminador clássico é a presença de febre com calafrios (Tríade de Charcot) e foco infeccioso na via biliar.
- –Colecistite aguda: dor em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo, habitualmente sem irradiação em faixa e com amilase/lipase normais ou apenas discretamente alteradas (< 3×).
Para memorizar
- –Diagnóstico de pancreatite: 2 de 3 (dor em faixa + enzimas ≥ 3× + imagem compatível)
- –Lipase é mais sensível e específica que a amilase, mantendo-se elevada por mais tempo
- –Icterícia na pancreatite = aumento de bilirrubina direta (compressão ductal/edema de cabeça)
- –Albumina cai no estresse inflamatório (reagente de fase aguda negativo)
- –Hidratação venosa vigorosa precoce e dieta enteral precoce são os pilares clínicos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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