O que decide a resposta

A frase "alteração da atividade de protrombina, PTT e fibrinogênio" somada ao pedido de "são diagnósticos diferenciais desse acidente, exceto". O veneno da cobra-coral (Micrurus) tem ação puramente neurotóxica e não altera a coagulação, excluindo o acidente elapídico desse grupo.

Raciocínio clínico

Dos quatro gêneros de serpentes peçonhentas de interesse médico no Brasil, três possuem fração coagulante no veneno e cursam com coagulopatia de consumo (incoagulabilidade sanguínea, hipofibrinogenemia, alargamento de TAP/PTT e tempo de coagulação prolongado):

• –Bothrops (jararaca): ação proteolítica, coagulante e hemorrágica.
• –Lachesis (surucucu): ação proteolítica, coagulante, hemorrágica e neurotóxica/vagotônica.
• –Crotalus (cascavel): ação neurotóxica, miotóxica e coagulante.

O acidente elapídico (Micrurus, cobra-coral) possui veneno exclusivamente neurotóxico (bloqueio pós-sináptico de receptores nicotínicos de acetilcolina), sem atividade proteolítica ou coagulante. Portanto, cursa com tempos de coagulação estritamente normais.

Por que acontece

As enzimas do tipo trombina-símile presentes nos venenos botrópico, laquético e crotálico convertem o fibrinogênio em fibrina instável de forma descontrolada na circulação, esgotando os fatores de coagulação (coagulopatia de consumo). O veneno elapídico é composto exclusivamente por neurotoxinas polipeptídicas de baixo peso molecular, sem ação enzimática sobre a cascata de coagulação.

Conduta

Conforme o Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos do Ministério da Saúde, a investigação de coagulopatia em acidente ofídico inclui o Tempo de Coagulação (TC) em tubo de vidro seco à beira do leito (normal: ≤ 10 minutos; prolongado: 10 a 30 minutos; incoagulável: > 30 minutos), além de TAP, PTT e fibrinogênio.

• –Se houver coagulopatia e sinais locais (dor, edema, equimose): soro antibotrópico (SAB) ou antibotrópico-laquético (SABL, se houver manifestação vagal associada).
• –Se houver coagulopatia com mialgia, fácies miastênica e urina escura: soro anticrotálico (SAC).
• –No acidente elapídico: soro antielapídico (SAE) 10 ampolas EV imediatamente, sem esperar alteração laboratorial ou clínica, com monitorização ventilatória rigorosa e teste terapêutico com neostigmina.

O que NÃO fazer: administrar plasma fresco congelado ou hemoderivados rotineiramente antes de neutralizar o veneno com o antiveneno específico, pois o veneno circulante consumirá os fatores repostos.

Como isso cai nas provas

O ofidismo costuma ser cobrado em matriz comparativa das ações de cada veneno. A distinção clássica envolve:

• –Crotalus vs. Bothrops: ambos alteram a coagulação, mas Bothrops tem reação inflamatória local intensa (edema, bolhas, necrose), enquanto Crotalus tem local discretíssimo, cursando com ptose palpebral e rabdomiólise com urina escura/mioglobinúria.
• –Crotalus vs. Micrurus: ambos dão fácies miastênica (ptose bilateral, oftalmoplegia), mas Crotalus alarga a coagulação e eleva CPK, enquanto Micrurus tem coagulação e CPK 100% normais.