O que decide a resposta

"casos avançados de linfoma de Hodgkin (estádios III e IV de Ann Arbor, em que a doença está em ambos os lados do diafragma)" define doença com disseminação sistêmica, cujo pilar absoluto de tratamento de primeira linha é a quimioterapia.

Raciocínio clínico

No estadiamento de Ann Arbor para Linfoma de Hodgkin, os estádios I e II representam doença localizada (acometimento de uma única cadeia ou de cadeias no mesmo lado do diafragma). Neles, utiliza-se quimioterapia combinada à radioterapia de campo envolvido.

Já nos estádios III (linfonodos em ambos os lados do diafragma) e IV (comprometimento extranodal difuso), a doença é sistêmica. A radioterapia isolada não tem papel curativo por não cobrir todo o volume acometido. O transplante autólogo de medula óssea não entra na primeira linha de pacientes virgens de tratamento, sendo reservado para casos refratários ou recidivados. Logo, a base obrigatória é a poliquimioterapia sistêmica.

Por que acontece

As células neoplásicas características (células de Reed-Sternberg) e o infiltrado inflamatório reativo estão disseminados por múltiplos sítios linfonodais e/ou viscerais. Apenas fármacos citotóxicos carreados pela circulação sistêmica conseguem atingir todas as áreas afetadas simultaneamente e induzir apoptose tumoral em larga escala.

Conduta

O tratamento padrão para estádios III e IV consiste em poliquimioterapia com o esquema ABVD (Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina e Dacarbazina) por 6 ciclos, avaliado por PET-CT de resposta interina. Em protocolos selecionados de alto risco, esquemas mais intensificados como o BEACOPP escalonado ou esquemas contendo brentuximabe vedotina (A+AVD) podem ser empregados. Não indicar transplante de células-tronco hematopoiéticas em primeira linha, nem utilizar radioterapia exclusiva.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer avaliando o estadiamento de Ann Arbor acoplado à decisão terapêutica básica.

• –Linfoma de Hodgkin Inicial (I e II) vs. Avançado (III e IV): o discriminador é a posição dos linfonodos em relação ao diafragma; o inicial permite tratamento combinado (QT curta + RT de campo envolvido), enquanto o avançado exige quimioterapia plena em ciclos completos.
• –Linfoma de Hodgkin vs. Mieloma Múltiplo: no mieloma múltiplo elegível, o transplante autólogo de células-tronco faz parte da consolidação de primeira linha após indução; no Hodgkin, o TCTH é exclusivo para doença recidivada ou refratária.