O que decide a resposta

A combinação de contraindicação ao estrogênio em cardiopatias de alto risco trombogênico com a indicação formal de métodos LARC (implante subdérmico e SIU de levonorgestrel) para classes III e IV de risco materno da OMS define as afirmativas I e IV como verdadeiras.

Raciocínio clínico

Em cardiopatas, a gestação não planejada impõe sobrecarga hemodinâmica crítica. Analisando cada item:

O item I está correto no contexto da prova ao contraindicar métodos hormonais combinados (estrogênicos) em pacientes com alto risco trombogênico (próteses mecânicas, disfunção ventricular grave com FE < 30%, hipertensão grave), pois o estrogênio eleva fatores pró-coagulantes (OMS categoria 4).

O item II está incorreto porque a retenção hidrossalina clinicamente relevante é mediada pelo estrogênio via ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (aumento da síntese hepática de angiotensinogênio), e não pela progesterona isolada.

O item III está incorreto porque o DIU de cobre sabidamente aumenta o volume e a duração do sangramento menstrual, agravando o risco de menorragia e anemia grave em mulheres sob anticoagulação oral plena.

O item IV está correto porque as cardiopatias de alto risco materno (OMS III e IV) exigem métodos com taxa de falha inferior a 1% independente da adesão da usuária — papel preenchido com excelência pelos métodos contraceptivos reversíveis de longa duração (LARC), como o implante de etonogestrel e o SIU de levonorgestrel.

Por que acontece

O etinilestradiol estimula a síntese hepática de fatores de coagulação (fibrinogênio, VII, VIII, X) e reduz anticoagulantes naturais (antitrombina, proteína S), gerando estado pró-trombótico incompatível com cardiopatias graves. Além disso, o estrogênio estimula a retenção de sódio e água, descompensando insuficiência cardíaca.

Conduta

Para pacientes cardiopatas de alto risco materno (OMS III e IV), a primeira linha contraceptiva inclui o implante subdérmico de etonogestrel ou o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Sociedade Brasileira de Cardiologia (Diretriz de Gravidez e Cardiopatia).

Nas pacientes em uso de anticoagulação oral, o DIU de cobre deve ser evitado devido ao aumento do fluxo menstrual; o SIU-LNG é a opção intrauterina de escolha por promover atrofia endometrial e hipomenorreia/amenorreia. Métodos combinados (orais, injetáveis, anel ou adesivo) são formalmente contraindicados (categoria 4 da OMS).

Como isso cai nas provas

Critérios de elegibilidade em cardiopatas costumam contrastar:

• –DIU de cobre versus SIU de levonorgestrel na anticoagulação: o DIU de cobre induz aumento de sangramento menstrual (desfavorável na anticoagulada), enquanto o SIU-LNG reduz o fluxo e protege contra anemia.
• –Métodos combinados versus progestágeno isolado no risco trombótico: o componente estrogênico eleva risco de trombose arterial e venosa (categoria 4), ao passo que progestágenos isolados de baixa dose não aumentam esse risco de forma clinicamente relevante.