O que decide a resposta

A questão cobra a indicação e os efeitos farmacológicos das terapias médicas na miomatose uterina. O trecho que define o gabarito é: "Os análogos de hormônio liberador de gonadotrofina têm sido usados no pré-operatório de miomectomia histeroscópica para reduzir o tamanho e a vascularização dos miomas." O uso pré-operatório de análogos de GnRH (agonistas do GnRH) induz hipoestrogenismo temporário, reduzindo o volume tumoral em até 30% a 50%, afinando o endométrio e diminuindo o sangramento intraoperatório.

Raciocínio clínico

Ao avaliar a conduta na miomatose, o primeiro passo é separar casos sintomáticos de assintomáticos. Mioma assintomático requer apenas conduta expectante, o que elimina a alternativa D. O DIU com levonorgestrel (DIU-LNG) é uma excelente opção clínica para controle do sangramento uterino anormal em miomas que não distorcem a cavidade endometrial, mas não reduz o tamanho do mioma de forma expressiva (eliminando a alternativa A). Os análogos de GnRH são fármacos potentes que causam um estado de pseudomenopausa; portanto, apresentam efeitos colaterais marcantes como fogachos, perda de massa óssea e ressecamento vaginal, o que invalida a alternativa B. Resta a alternativa C, que descreve com precisão o emprego clássico e transitório (geralmente por 2 a 3 meses) dos análogos de GnRH no preparo pré-operatório de miomectomias histeroscópicas ou laparotômicas.

Por que acontece

Os análogos de GnRH provocam uma dessensibilização e down-regulation dos receptores hipofisários de GnRH após uma fase inicial de estímulo (flare-up), bloqueando a secreção de LH e FSH. Como os leiomiomas são tumores hormônio-dependentes (estrogênio e progesterona estimulam a proliferação celular e a produção de matriz extracelular), a supressão estrogênica intensa leva à atrofia do tecido miomatoso e à diminuição do aporte vascular uterino.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO (2022) e do ACOG (2021):

• –Mioma assintomático: conduta expectante com acompanhamento clínico e ultrassonográfico periódico. Nunca indicar cirurgia apenas pelo achado ecográfico.
• –Controle de sangramento (preservação da fertilidade não imediata): DIU-LNG (se cavidade uterina não distorcida / sem componente submucoso significativo), antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) ou progestagênios orais.
• –Preparo pré-operatório: agonistas de GnRH (como leuprorrelina ou gosserrelina) por 2 a 3 meses antes de miomectomias em casos de miomas volumosos ou anemia grave, facilitando a ressecção histeroscópica e corrigindo os níveis de hemoglobina antes do procedimento cirúrgico.

Como isso cai nas provas

• –Mioma submucoso vs. Pólipo endometrial: o pólipo é uma projeção mucosa benigna da cavidade endometrial (geralmente pedunculado, de consistência mole e com pedículo vascular único ao Doppler), enquanto o mioma submucoso (FIGO 0, 1 ou 2) é uma lesão sólida, miometrial, com ecoestrutura hipoecoica/mista e vascularização periférica em anel.
• –Análogos de GnRH no longo prazo vs. no pré-operatório: o uso como monoterapia definitiva é contraindicado devido à perda acelerada de densidade mineral óssea e efeito rebote (o mioma volta ao tamanho original após a suspensão); a indicação padrão de prova é exclusivamente como ponte pré-operatória (2 a 3 meses) ou para correção de anemia grave.