O que decide a resposta

O histórico de que "fazia uso de losartana 50 mg ao dia" antes da gestação define o diagnóstico de hipertensão arterial crônica (HAC).

Pacientes com hipertensão crônica compõem o grupo de alto risco para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia sobreposta e têm indicação formal de prevenção com ácido acetilsalicílico (AAS) em baixas doses (100 a 150 mg/dia), que deve ser iniciado idealmente entre a 12ª e a 16ª semana de gestação.

Raciocínio clínico

Nossa paciente engravidou em vigência de anti-hipertensivo (bloqueador do receptor de angiotensina - BRA), o que caracteriza hipertensão crônica preexistente.

Diante desse cenário, a conduta clínica desdobra-se em três eixos:

1. Contraindicação absoluta de IECA e BRA: a paciente agiu certo ao suspender a losartana por conta própria, pois essas classes são teratogênicas e causam toxicidade fetal grave.

2. Avaliação da necessidade de hipotensores: durante o primeiro e segundo trimestres, a pressão arterial sofre uma queda fisiológica. O tratamento farmacológico só deve ser instituído ou mantido se os níveis atingirem PA ≥ 140/90 mmHg. Níveis abaixo disso não necessitam de medicação anti-hipertensiva.

3. Profilaxia de pré-eclâmpsia: a hipertensão crônica é fator de alto risco clássico. A intervenção comprovada para reduzir o risco de pré-eclâmpsia sobreposta, restrição de crescimento intrauterino e prematuridade é a introdução precoce de AAS em baixas doses.

Por que acontece

A hipertensão crônica compromete a vasculatura uterina basal e prejudica a segunda onda de invasão trofoblástica das artérias espiraladas.

O AAS em baixas doses inibe preferencialmente a COX-1 plaquetária, suprimindo a síntese de tromboxano A₂ (vasoconstritor e pró-agregante) e preservando a prostaciclina endotelial (vasodilatadora), o que reduz a resistência vascular útero-placentária e atenua a disfunção endotelial sistêmica.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e do ACOG (2020):

• –Prescrever AAS 100 a 150 mg/dia, por via oral, administrado à noite ao deitar, com início entre 12 e 16 semanas (limite máximo de início até 20 semanas) e manutenção até 36 semanas de gestação.
• –Associar carbonato de cálcio 1,5 a 2,0 g/dia se a gestante tiver ingesta dietética inadequada de cálcio.
• –Se a pressão arterial atingir ≥ 140/90 mmHg, iniciar fármacos seguros na gestação: alfametildopa (primeira linha no Brasil), nifedipino de liberação prolongada ou hidralazina.

O que NÃO fazer: nunca prescrever ou manter inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (losartana, enalapril), pelo risco documentado de insuficiência renal fetal, oligoidrâmnio, hipoplasia pulmonar e óbito perinatal. Tampouco iniciar anti-hipertensivo para níveis tensionais normais (< 140/90 mmHg).

Como isso cai nas provas

As questões de síndromes hipertensivas focam rotineiramente na diferenciação diagnóstica e nas medidas de profilaxia. As principais confusões ocorrem entre:

• –Hipertensão Arterial Crônica vs. Hipertensão Gestacional: o discriminador cronológico é o marco de 20 semanas de gestação — a crônica existe antes da gravidez ou é diagnosticada antes de 20 semanas; a gestacional surge a partir de 20 semanas sem proteinúria ou disfunção orgânica.
• –Pré-eclâmpsia sobreposta à HAC vs. Hipertensão crônica isolada: o discriminador é o surgimento de proteinúria nova (≥ 300 mg/24h ou relação P/C ≥ 0,3), agravamento súbito do controle pressórico ou sinais de disfunção orgânica materna após 20 semanas em quem já era hipertensa.