Paciente do sexo feminino, 23 anos de idade, relata corrimento vaginal de intensidade moderada, acompanhado de odor vaginal fétido (“odor de peixe” ou amoniacal), que piora com o intercurso sexual desprotegido e durante a menstruação. Ao exame especular, observa-se o conteúdo vaginal de aspecto homogêneo, em quantidade moderada, com coloração esbranquiçada, branco-acinzentada ou amarelada. Com relação ao caso clínico apresentado, assinale com V as afirmativas verdadeiras e com F as falsas. () O tratamento poderá ser realizado com metronidazol por via oral ou tópico. () A medida do pH vaginal certamente será maior do que 4,5. () O teste das aminas poderá ser positivo. () Na avaliação microscópica de secreção vaginal a fresco, poderão ser encontradas “clue cells”. Assinale a sequência correta.
Todas as afirmativas são verdadeiras: o metronidazol oral ou tópico é o tratamento de escolha, e pH > 4,5, teste das aminas positivo e presença de clue cells são os componentes clássicos dos Critérios de Amsel para o diagnóstico de vaginose bacteriana.
A primeira, a segunda e a quarta afirmativas são verdadeiras: metronidazol trata a afecção, o pH caracteristicamente se eleva acima de 4,5 pela perda de lactobacilos e as clue cells são o achado microscópico patognomônico.
A afirmativa I é verdadeira (metronidazol é padrão-ouro) e as afirmativas III e IV também são verdadeiras (teste das aminas e visualização de clue cells são critérios diagnósticos validados).
O pH na vaginose bacteriana é tipicamente > 4,5 (afirmativa II verdadeira) e o teste de Whiff/aminas é classicamente positivo (afirmativa III verdadeira).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Vaginose Bacteriana e Tricomoníase
O que decide a resposta
"Odor vaginal fétido ('odor de peixe' ou amoniacal), que piora com o intercurso sexual desprotegido e durante a menstruação" associado a "conteúdo vaginal de aspecto homogêneo... branco-acinzentada". O quadro fecha o diagnóstico sindrômico de vaginose bacteriana, o que torna verdadeiros todos os 4 critérios de Amsel e opções terapêuticas descritos nas afirmativas.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta o quadro clássico de vaginose bacteriana: corrimento fino, homogêneo e acinzentado, com odor fétido típico que piora com a alcalinização do meio vaginal (sêmen e sangue menstrual).
Para fechar o diagnóstico pelos Critérios de Amsel, precisamos de 3 dos 4 itens a seguir:
- –Corrimento fino, homogêneo, branco-acinzentado;
- –pH vaginal > 4,5;
- –Teste das aminas (Whiff test) positivo (adição de KOH a 10% libera odor de peixe);
- –Presença de "clue cells" (células-guia) no exame a fresco (≥ 20% das células epiteliais).
O tratamento de primeira linha inclui metronidazol (oral ou gel vaginal) ou clindamicina. Como todas as afirmativas descrevem achados e condutas compatíveis com o quadro, a sequência correta é V-V-V-V.
Por que acontece
A doença decorre da redução acentuada de Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio e proliferação maciça de bactérias anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus). A perda da acidez lática eleva o pH (> 4,5), e o metabolismo anaeróbio produz aminas voláteis (putrescina, cadaverina), que se vaporizam em pH alcalino, gerando o odor característico.
Conduta
Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde (2020):
- –Metronidazol 500 mg VO, 12/12h por 7 dias OU Metronidazol gel vaginal 0,75%, 1 aplicador à noite por 5 dias.
- –Alternativa: Clindamicina creme 2% por 7 dias ou VO 300 mg 12/12h por 7 dias.
- –Não é necessário tratar parceiros sexuais rotineiramente.
Como isso cai nas provas
Vaginose bacteriana costuma ser cobrada em conjunto com outras vulvovaginites:
- –Candidíase vulvovaginal: discriminada por pH < 4,5 (ácido), prurido intenso e corrimento grumoso em "leite coalhado" (sem odor fétido).
- –Tricomoníase: discriminada por pH > 4,5 com inflamação intensa, corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, colo "em framboesa" e presença de protozoários móveis flagelados ao exame a fresco.
Para memorizar
- –Critérios de Amsel (3 de 4): corrimento homogêneo + pH > 4,5 + teste das aminas (+) + clue cells ≥ 20%
- –Não é IST clássica: não exige tratamento de parceiro de rotina
- –Piora pós-coito e menstruação: o pH básico volatiliza as aminas
- –Tratamento: Metronidazol oral (7 dias) ou tópico (5 dias)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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