O que decide a resposta

"Paciente grávida, com 12 semanas de gestação, apresenta sangramento vaginal em pequena quantidade". O sangramento ocorre na primeira metade da gestação (≤ 20-22 semanas), o que define a investigação das causas de abortamento, prenhez ectópica ou mola hidatiforme. O exame especular e o toque vaginal são determinantes: a presença de colo fechado caracteriza ameaça de aborto, enquanto o colo aberto/dilatado define abortamento inevitável.

Raciocínio clínico

Diante de sangramento na primeira metade da gestação, pensamos no quarteto clássico: ameaça de aborto, abortamento em curso/inevitável, gravidez ectópica e doença trofoblástica gestacional.

• –Se o colo uterino estiver pérvio, o processo de expulsão já se iniciou, configurando abortamento inevitável.
• –Se o colo uterino estiver fechado e os batimentos cardiofetais presentes, o diagnóstico é de ameaça de abortamento.

Placenta prévia e trabalho de parto prematuro exigem idade gestacional avançada (≥ 20-22 semanas), estando excluídos com 12 semanas.

Por que acontece

Na ameaça de abortamento, ocorre um pequeno descolamento corioamniótico com sangramento decidual localizado, mas sem contrações uterinas sustentadas suficientes para promover o esvaecimento ou a dilatação do colo. Quando as alterações cervicais ocorrem com apagamento ou dilatação do orifício interno, o quadro se torna irreversível (abortamento inevitável).

Conduta

A conduta na ameaça de aborto (Ministério da Saúde / Febrasgo) consiste em repouso relativo, analgesia se houver cólica leve (como escopolamina ou dipirona), ultrassonografia transvaginal para confirmar vitalidade embrionária/fetal e pesquisa de tipo sanguíneo/Rh com imunoglobulina anti-D se a paciente for Rh negativo e não sensibilizada. Não há indicação de tocólise no primeiro trimestre gestacional, pois as drogas tocolíticas atuam no miométrio responsivo à ocitocina e receptores maduros da segunda metade da gestação.

Como isso cai nas provas

O tema sangramento da primeira metade costuma ser cobrado na diferenciação clínica entre as formas de abortamento e os demais sangramentos do período:

• –Gravidez ectópica: dor pélvica desproporcional ao sangramento vaginal, útero menor que a idade gestacional e massa anexial dolorosa ao toque.
• –Doença trofoblástica gestacional (mola): útero maior que a idade gestacional, níveis extremamente elevados de hCG e sangramento com vesículas ("suco de ameixa").
• –Ameaça de aborto vs. Abortamento inevitável: o discriminador objetivo é a avaliação do colo uterino (orifício interno fechado na ameaça; orifício interno aberto/dilatado no inevitável).