O que decide a resposta

"Achado de gás na vesícula biliar em radiografia de abdome" associado a "dor à palpação do quadrante superior direito, com a presença de defesa muscular involuntária". A presença de ar no lúmen ou na parede da vesícula biliar em um paciente com abdome agudo inflamatório fecha com precisão o diagnóstico de colecistite enfisematosa, uma forma grave e fulminante de colecistite aguda.

Raciocínio clínico

A dor localizada no hipocôndrio direito com defesa indica inflamação aguda da vesícula biliar com irritação peritoneal adjacente. Ao identificar gás na topografia vesicular, delimitamos uma complicação infecciosa específica:

• –Cólica biliar: gera dor transitória (duração < 6 horas) pós-prandial, sem sinais de peritonite, febre ou gás em exames de imagem.
• –Colecistite enfisematosa: infecção por germes produtores de gás, com rápida evolução para gangrena e perfuração; o raio-x simples evidencia o pneumocolecisto ou gás parietal.
• –Peritonite difusa: cursa com dor e descompressão dolorosa em todo o abdome, e não apenas no quadrante superior direito.
• –Vesícula hidrópica: decorre da obstrução prolongada do ducto cístico com acúmulo de muco claro e distensão do órgão, sem infecção gasosa ativa.

Por que acontece

A colecistite enfisematosa decorre de isquemia da artéria cística seguida de proliferação bacteriana por germes anaeróbios ou facultativos produtores de gás (Clostridium perfringens, Escherichia coli, Klebsiella spp.). O gás liberado pela fermentação disseca a parede da vesícula e ocupa seu lúmen, tornando-se visível na radiografia e na tomografia.

Conduta

O tratamento exige colecistectomia de urgência (preferencialmente por videolaparoscopia, se estável, ou laparotômica) associada a antibioticoterapia venosa de amplo espectro com cobertura obrigatória para anaeróbios e gram-negativos (por exemplo, ceftriaxona 2 g/dia associada a metronidazol 500 mg a cada 8 horas, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g a cada 6 horas). Não postergar a abordagem cirúrgica: o risco de perfuração e sepse é até 5 vezes maior que na colecistite litiásica habitual.

Como isso cai nas provas

Apresenta-se quase sempre como diagnóstico direto de complicação infecciosa da via biliar em pacientes clássicos (idosos e diabéticos). As confusões habituais no tema de colecistite são:

• –Colecistite aguda calculosa simples: espessamento de parede e líquido perivesicular ao ultrassom, mas sem gás parietal ou luminal e com menor taxa de perfuração.
• –Colangite aguda: dor no HCD associada a icterícia e febre com calafrios (Tríade de Charcot) por infecção da via biliar principal, sem gás circunscrito na parede da vesícula.
• –Aerobilia (pneumobilia): ar nas vias biliares intra-hepáticas centrais, clássico do íleo biliar (fístula colecistoentérica) e de anastomoses biliodigestivas prévias.