Considere um paciente do gênero masculino, 45 anos de idade, IMC 49 kg/m², portador de hipertensão arterial controlada com dois medicamentos de uso oral, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia e apneia do sono de grau leve. À endoscopia, apresenta esofagite grau A e hérnia hiatal de 3 cm. O melhor tratamento cirúrgico para esse paciente é
A banda gástrica ajustável caiu em desuso devido à baixa eficácia a longo prazo e elevada incidência de complicações mecânicas (deslizamento, erosão e dilatação esofágica).
A gastrectomia vertical (sleeve) é contraindicada como primeira opção em pacientes com DRGE documentada ou hérnia de hiato significativa, pois eleva a pressão intragástrica e piora a esofagite.
O bypass gástrico em Y de Roux é a técnica padrão-ouro para pacientes com obesidade grave associada à DRGE/esofagite, pois reduz a acidez gástrica e o refluxo, além de promover excelente perda ponderal e controle metabólico.
A hiatoplastia com fundoplicatura isolada tem taxa de falha proibitiva em pacientes com obesidade grau III (IMC 49 kg/m²) e não resolve as comorbidades metabólicas do paciente.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia da Obesidade › Técnicas Bariátricas
O que decide a resposta
"IMC 49 kg/m²" associado a "esofagite grau A e hérnia hiatal de 3 cm". O paciente tem indicação clássica de cirurgia bariátrica (IMC ≥ 40 kg/m²), e a presença de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) com hérnia de hiato torna o bypass gástrico em Y de Roux a técnica cirúrgica de escolha mandatória, contraindicando a gastrectomia vertical.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta obesidade grau III (IMC 49 kg/m²) com comorbidades metabólicas e mecânicas. Ele preenche critérios formais para cirurgia bariátrica. Diante da escolha da técnica:
- –A gastrectomia vertical (sleeve) transforma o estômago em um tubo de alta pressão, o que sabidamente piora ou induz a DRGE de novo, sendo desaconselhada na presença de esofagite erosiva ou hérnias hiatais volumosas.
- –A hiatoplastia com fundoplicatura isolada apresenta altíssimos índices de falha e recidiva anatômica em pacientes com IMC > 35 kg/m², além de não tratar a obesidade grave e a síndrome metabólica.
- –A banda gástrica ajustável caiu em desuso por altas taxas de complicações em longo prazo e reoperações.
Portanto, o bypass gástrico em Y de Roux trata simultaneamente a obesidade, o refluxo (pela confecção de um reservatório gástrico pequeno, hiposecretor e de baixa pressão) e corrige as alterações metabólicas.
Por que acontece
O bypass gástrico confecciona um pouch gástrico de pequeno volume (cerca de 20 a 30 mL), com mínima produção de ácido e sem resistência distal, além de desviar o trânsito do refluxo biliopancreático pela alça em Y. Isso promove rápida cicatrização da esofagite e resolução dos sintomas da DRGE.
Conduta
A conduta padrão-ouro pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) e da IFSO/ASMBS para pacientes com obesidade associada à DRGE ou esofagite é o bypass gástrico em Y de Roux por videolaparoscopia, associado à correção anatômica da hérnia de hiato (hiatoplastia). O que NÃO fazer: realizar gastrectomia vertical isolada neste perfil, devido ao risco elevado de progressão da esofagite para estenose péptica ou esôfago de Barrett.
Como isso cai nas provas
A escolha da técnica bariátrica costuma cair em formato de caso clínico com comorbidades específicas que determinam a contraindicação ou a preferência de uma técnica sobre a outra. As confusões clássicas são:
- –Gastrectomia vertical vs. Bypass gástrico na DRGE: o discriminador é a presença de refluxo/esofagite/hérnia hiatal (aponta para bypass) versus desejo de evitar desabsorção/anemia ou contraindicação ao bypass (aponta para sleeve).
- –Fundoplicatura isolada vs. Cirurgia bariátrica: o discriminador é o IMC; com IMC ≥ 35 kg/m² associado a comorbidades ou IMC ≥ 40 kg/m², a cirurgia antirrefluxo isolada tem alta taxa de recidiva e a bariátrica deve ser indicada.
Para memorizar
- –IMC ≥ 40 kg/m² ou IMC ≥ 35 kg/m² com comorbidades = indicação cirúrgica
- –Obesidade + DRGE/esofagite/hérnia hiatal = Bypass gástrico em Y de Roux
- –Gastrectomia vertical (sleeve) aumenta pressão gástrica e piora DRGE
- –Fundoplicatura isolada falha em obesos graves (IMC > 35 kg/m²)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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