O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre as complicações locais da pancreatite crônica com indicação cirúrgica: estenose do colédoco intrapancreático, estenose da luz duodenal e pseudocistos/fístulas/derrames cavitários. A presença de diabetes melito (manejo clínico) e perfuração colônica como complicação típica eliminam as demais alternativas.

Raciocínio clínico

Na pancreatite crônica, as principais indicações cirúrgicas são:

• –Dor intratável refratária ao tratamento clínico/endoscópico.
• –Suspeita de neoplasia associada.
• –Complicações mecânicas/locais sobre órgãos vizinhos por fibrose ou coleções:

1. Estenose biliar (compressão do colédoco intrapancreático com icterícia persistente ou colangite).

2. Estenose duodenal (obstrução do trato de saída gástrico).

3. Pseudocistos sintomáticos/complicados e derrames cavitários (ascite pancreática ou derrame pleural por ruptura ductal).

4. Hipertensão portal segmentar/sinistral (trombose de veia esplênica com varizes de fundo gástrico).

Percorrendo os dist Mis:

• –Diabetes melito (insuficiência endócrina) requer reposição de insulina, nunca cirurgia.
• –Perfuração de alça é complicação raríssima e não compõe o espectro clássico de indicações operatórias eletivas da doença.

Por que acontece

A reação inflamatória crônica e a fibrose progressiva do parênquima pancreático — em especial na cabeça da glândula — encarceram as estruturas anatômicas vizinhas que passam em sua intimidade (o colédoco terminal e a segunda porção duodenal), além de gerar hipertensão ductal que leva ao surgimento de pseudocistos e fístulas para cavidades serosas.

Conduta

As indicações cirúrgicas para complicações locais incluem:

• –Obstrução biliar persistente: derivação biliodigestiva (ex.: coledocoduodenoanastomose ou hepaticojejunostomia em Y de Roux) ou ressecção da cabeça pancreática (duodenopancreatectomia ou cirurgia de Frey).
• –Obstrução duodenal: gastrojejunostomia ou duodenopancreatectomia.
• –Pseudocistos/derrames: cistojejunostomia em Y de Roux ou drenagem endoscópica transgástrica se favorável.
• –Dor com dilatação ductal principal (≥ 5-7 mm): descompressão cirúrgica tipo Partington-Rochelle (Puestow modificada).

Como isso cai nas provas

• –Indicação cirúrgica na pancreatite crônica vs. manejo clínico: o discriminador é dor intratável e complicações obstrutivas mecânicas (biliar/duodenal) vs. insuficiência exócrina (enzimas orais) e endócrina (insulina).
• –Pancreatite crônica com icterícia vs. Adenocarcinoma de pâncreas: ambos causam dilatação de colédoco e massa na cabeça, mas o adenocarcinoma geralmente apresenta icterícia indolor/progressiva com vesícula de Courvoisier-Terrier palpável, enquanto na pancreatite há calcificações parenquimatosas difusas e história de dor crônica recorrente.