O que decide a resposta

A questão cobra os critérios diagnósticos das diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines 2018 - TG18) para colangite aguda: inflamação sistêmica (A) + colestase/enzimas hepáticas (B) + imagem demonstrando dilatação biliar ou etiologia (C). A alternativa C descreve exatamente o tripé necessário para fechar o diagnóstico definitivo: "Inflamação sistêmica (leucocitose e / ou aumento de PCR), exames hepáticos anormais (fosfatase alcalina, gama GT, TGO/P) e imagem detectando dilatação de vias biliares."

Raciocínio clínico

O diagnóstico clássico de colangite aguda baseava-se na tríade de Charcot (febre com calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito), mas ela tem baixa sensibilidade (presente em apenas 50-70% dos casos). Por isso, as diretrizes de Tóquio estabeleceram critérios objetivos divididos em três domínios:

• –Critério A (Inflamação sistêmica): febre/calafrios ou alteração leucocitária (< 4.000 ou > 10.000/mm³) ou elevação de PCR.
• –Critério B (Colestase): icterícia (bilirrubina total ≥ 2 mg/dL) ou elevação de enzimas hepáticas (> 1,5× limite superior: FA, GGT, AST ou ALT).
• –Critério C (Imagem): dilatação de vias biliares ou evidência etiológica (cálculo, estenose, tumor).

A presença de 1 item de A + 1 item de B + 1 item de C define o diagnóstico definitivo.

Diferenciais eliminados:

• –Insuficiência renal (presente na alternativa A) não é critério diagnóstico, mas sim critério de disfunção orgânica para classificação de gravidade (Grau III / grave).
• –Aerobilia (presente na alternativa B) indica fístula biliodigestiva ou manipulação prévia, não sendo critério de dilatação/obstrução para diagnóstico de colangite.
• –Exigir colangiorressonância com cálculo (presente na alternativa D) restringe incorretamente o critério de imagem, que aceita ultrassonografia e tomografia demonstrando dilatação.

Por que acontece

A colangite decorre da combinação de obstrução biliar com proliferação bacteriana intraductal. A estase eleva a pressão dentro do colédoco, rompendo a barreira biliar-hepatocitária e permitindo a translocação de bactérias e toxinas para a circulação sistêmica, o que gera a resposta inflamatória e o aumento das enzimas canaliculares e hepatocitárias.

Conduta

Conforme as diretrizes TG18/TG13:

• –Iniciar estabilização clínica, hidratação venosa e antibioticoterapia precoce (ex.: ceftriaxona 1 g a 2 g IV a cada 24 h + metronidazol 500 mg IV a cada 8 h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 h).
• –Descompressão biliar: a urgência depende da gravidade. Em casos graves (Grau III) ou refratários, a descompressão (preferencialmente por CPRE) deve ser realizada de emergência/urgência (em até 24 horas); em casos leves a moderados que respondem ao antibiótico, pode ser programada.
• –O que NÃO fazer: postergar a drenagem biliar em paciente com choque séptico ou disfunção orgânica na expectativa de resposta exclusiva a antibióticos.

Como isso cai nas provas

O tema é cobrado como critério diagnóstico formal (Tóquio) ou como conduta imediata frente à sepse de foco biliar. Confusões frequentes:

• –Colecistite Aguda: apresenta dor em hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, mas sem dilatação do colédoco e habitualmente sem icterícia expressiva (bilirrubina costuma ser < 2-3 mg/dL).
• –Tríade de Charcot vs. Pêntade de Reynolds: Charcot (febre + icterícia + dor) define colangite clínica; Reynolds adiciona hipotensão + alteração do estado mental, marcando colangite supurativa aguda grave com indicação de drenagem biliar imediata.