O que decide a resposta

"Ao exame, apresentava-se alerta, descorado, com enchimento capilar normal; FC = 105 bpm; PA = 120x70 mmHg". O paciente apresenta hemorragia digestiva baixa (enterorragia) com estabilidade hemodinâmica. Diante de sangramento baixo em paciente estável, a colonoscopia é o exame inicial padrão-ouro, pois identifica a etiologia e permite intervenção terapêutica imediata.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um idoso em uso de antiagregante com quadro de hemorragia digestiva baixa (HDB).

• –O primeiro passo na HDB é avaliar a estabilidade hemodinâmica: nosso paciente está lúcido, normotenso e com boa perfusão periférica.
• –Paciente estável: o exame de escolha é a colonoscopia (após preparo de cólon adequado), capaz de localizar o sítio (doença diverticular e angiodisplasia são as causas mais comuns nesta faixa etária) e aplicar hemostasia endoscópica.
• –Paciente instável refratário: a abordagem muda para angiotomografia ou arteriografia mesentérica de urgência com embolização.
• –Cintilografia não é exame de primeira linha pela baixa precisão anatômica e ausência de potencial terapêutico. O enema baritado é contraindicado no sangramento agudo ativo.

Por que acontece

No idoso, a fragilidade vascular da mucosa associada à doença diverticular ou às angiectasias predispõe à ruptura arterial ou venosa superficial. A visualização direta pela luz colônica permite identificar o vaso sangrante ativo, o coágulo aderido ou a lesão recente com estigmas de sangramento, aplicando clipes metálicos, injeção ou termocoagulação.

Conduta

Conforme as diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG 2023) e da ASGE:

• –Ressuscitação volêmica e estabilização clínica;
• –Preparo rápido de cólon com solução de polietilenoglicol (PEG) por via oral ou sonda nasogástrica (4 a 6 litros);
• –Colonoscopia nas primeiras 24 horas de admissão;
• –O que NÃO fazer: enema baritado na vigência de sangramento agudo (risco de perfuração e inviabilização de exames endoscópicos e angiográficos subsequentes pelo contraste residual) e arteriografia de rotina em pacientes hemodinamicamente estáveis.

Como isso cai nas provas

• –HDB em paciente estável vs. instável: o discriminador é a pressão arterial e a resposta volêmica. Se estável → colonoscopia; se choque persistente/instabilidade refratária → angiotomografia/arteriografia.
• –HDB com sangramento volumoso vs. HDA exteriorizada como hematoquezia: o discriminador é a relação ureia/creatinina aumentada (> 30) e a presença de instabilidade grave com fezes em sangue vivo rápido → exige afastar sangramento alto por EDA antes de assumir HDB isolada.
• –Cintilografia vs. Arteriografia: o discriminador é a velocidade mínima de sangramento detectável (cintilografia detecta fluxos a partir de ≥ 0,1 mL/min, mas sem terapia; arteriografia exige débito ativo de ≥ 0,5 a 1,0 mL/min, permitindo embolização).