O que decide a resposta

"Endoscopia recente com esofagite não erosiva e fundoplicatura continente com boas pregas" somado a "não refere melhora nos sintomas" após otimização da dose de IBP. Se a anatomia pós-cirúrgica está íntegra e não há resposta clínica ao IBP em dose plena, é obrigatório comprovar se o sintoma decorre de refluxo verdadeiro ou de distúrbio funcional antes de qualquer intervenção: a pHmetria esofágica prolongada (ou pH-impedanciometria) é o exame padrão-ouro decisivo.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem sintomas persistentes após fundoplicatura. Diante de falha cirúrgica presumida, o primeiro passo é investigar objetivamente a anatomia e a fisiologia:

• –A endoscopia já foi feita e mostrou válvula anatomicamente pérvia/continente e sem erosões francas. Repeti-la agora não trará informação nova.
• –Insistir apenas em aumentar doses de IBP não resolve se não soubermos o que estamos tratando (refluxo ácido residual, refluxo não ácido ou hipersensibilidade/pirose funcional).
• –Indicar reoperação às cegas, em uma válvula descrita como continente, é um erro grave: se o problema for pirose funcional, a cirurgia apenas adicionará morbidade sem aliviar o sintoma.
• –O próximo passo obrigatório é a avaliação fisiológica por registro de pH esofágico prolongado (de preferência associado à manometria prévia para correta localização do EEI), para verificar a correlação dos sintomas com episódios de refluxo.

Por que acontece

Pacientes refratários a IBP com anatomia preservada pós-fundoplicatura frequentemente apresentam hipersensibilidade esofágica ou pirose funcional (segundo os critérios de Roma IV), condições em que a percepção dolorosa ocorre com exposição ácida fisiológica ou sem relação com refluxo. A pHmetria documenta se o tempo de exposição ácida (% de tempo com pH < 4) está realmente alterado ou se há índice de sintomas positivo.

Conduta

Conforme as diretrizes da ACG (American College of Gastroenterology, 2022) e o Consenso Brasileiro de DRGE:

• –Diante de sintomas refratários pós-fundoplicatura com endoscopia normal ou inconclusiva, a conduta é a investigação funcional com pHmetria / pH-impedanciometria esofágica associada à manometria esofágica.
• –O que NÃO fazer: não reoperar sem documentação funcional de falha cirúrgica e não manter escalonamento empírico indefinido de IBP sem diagnóstico de certeza.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como investigação de DRGE refratária ou insucesso de tratamento cirúrgico. As principais confusões são:

• –Doença Ulcerosa Péptica / Dispepsia Funcional: o discriminador é a dor epigástrica pura relacionada ou não à alimentação, sem queixa retroesternal típica, investigada inicialmente com endoscopia e pesquisa de H. pylori.
• –Estenose pós-fundoplicatura ou migração da válvula: o discriminador é a disfagia precoce ou persistente pós-operatória e achados mecânicos claros na EDA e no esofagograma contrastado.