Considere uma jovem de 24 anos de idade, admitida no pronto-socorro após ter ingerido propositalmente grande quantidade de medicamentos. Após a estabilização clínica e melhora do nível de consciência, a paciente conta que fez uso dos medicamentos impulsivamente após uma discussão com sua mãe. Refere que se acha gorda e repulsiva, que "odeia" suas formas corporais, e que há três anos vem tentando perder peso, mas que, depois de um dia restringindo de forma rigorosa a alimentação, acaba perdendo o controle e come "tudo o que vê pela frente". Além disso, relata que apresenta esses episódios quase diariamente e que, em seguida, provoca vômitos e se corta com lâmina de barbear em região de punhos, coxas e abdome. Também tem feito uso de laxantes e diuréticos, com o objetivo de "desinchar" e compensar os episódios compulsivos. Apresenta peso atual de 72 kg (altura: 1,65 m). Queixa-se de uma sensação de vazio, de longa data, e diz que os vômitos e as autoagressões também ajudam a aliviar a sua "dor psicológica", através do desconforto físico. A paciente, no momento, nega ideação suicida e relata que já buscou atendimento psicológico, mas que frequentou sem regularidade e abandonou há um ano. O transtorno alimentar apresentado nesse caso e o provável transtorno de personalidade comórbido são, respectivamente
A paciente preenche critérios de bulimia nervosa (compulsão alimentar com métodos compensatórios e peso normal/alto) e de transtorno de personalidade borderline (impulsividade, vazio crônico, automutilação e instabilidade nas relações).
A anorexia nervosa exige baixo peso corporal persistente (IMC < 18,5 kg/m²), e a paciente tem IMC de 26,4 kg/m²; além disso, a personalidade evitativa é marcada por inibição social e medo de críticas, sem o padrão de instabilidade e automutilação do borderline.
No comer compulsivo (TCA) não existem métodos compensatórios purgativos regulares (como vômitos ou laxantes); a personalidade histriônica busca ser o centro das atenções com dramatização, sem a sensação de vazio e automutilação típicas do borderline.
Embora a definição do transtorno alimentar esteja correta (bulimia), a personalidade anancástica (obsessivo-compulsiva) é marcada por perfeccionismo rígido, inflexibilidade e controle excessivo, padrão oposto à impulsividade e desregulação emocional vistas no caso.
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Comentário
Clínica Médica › Transtornos Mentais › Transtornos Alimentares e de Personalidade
O que decide a resposta
"Depois de um dia restringindo de forma rigorosa a alimentação, acaba perdendo o controle e come 'tudo o que vê pela frente'... em seguida, provoca vômitos" com IMC de 26,4 kg/m² (72 kg / 1,65 m²) fecha bulimia nervosa (episódios compulsivos com purgação em paciente sem baixo peso). Somado a isso, "sensação de vazio, de longa data", automutilação e impulsividade após conflito interpessoal definem o transtorno de personalidade borderline.
Raciocínio clínico
Temos duas perguntas em uma: o transtorno alimentar e o transtorno de personalidade.
- –No transtorno alimentar: a paciente apresenta episódios recorrentes de compulsão alimentar seguidos de comportamentos compensatórios inapropriados (vômitos autoinduzidos, diuréticos, laxantes) e distorção da autoimagem corporal. O ponto crucial que exclui anorexia nervosa (subtipo purgativo) é o peso: seu IMC é 26,4 kg/m² (sobrepeso), enquanto a anorexia exige obrigatoriamente baixo peso (IMC < 18,5 kg/m² em adultos). O transtorno de compulsão alimentar pura é descartado porque nele não há métodos compensatórios regulares.
- –No transtorno de personalidade: os achados clássicos do Cluster B (Borderline) estão todos presentes: instabilidade afetiva, impulsividade (ingestão medicamentosa após briga familiar), automutilação não suicida para alívio de angústia, e o sintoma patognomônico de sentimento crônico de vazio.
Por que acontece
No transtorno borderline, há uma disfunção profunda na regulação emocional e no controle dos impulsos frente a estressores interpessoais, gerando afetos negativos intoleráveis. A dor física da automutilação e a purgação na bulimia funcionam como mecanismos mal-adaptativos de desvio cognitivo e alívio transitório da angústia psíquica intensa.
Conduta
O tratamento ambulatorial integrado combina abordagem psiquiátrica e psicoterapêutica (APA 2023). A psicoterapia de escolha para o transtorno de personalidade borderline é a Terapia Comportamental Dialética (DBT). Para a bulimia nervosa, o tratamento farmacológico de primeira linha aprovado é a fluoxetina em altas doses (60 mg/dia), associada à Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). O que NÃO fazer: prescrever bupropiona, pelo risco documentado de precipitar convulsões em pacientes com métodos purgativos (vômitos frequentes e distúrbios hidroeletrolíticos).
Como isso cai nas provas
- –Anorexia nervosa (subtipo purgativo) vs. Bulimia nervosa: o discriminador absoluto é o índice de massa corporal — anorexia exige baixo peso (IMC < 18,5 kg/m²), enquanto a bulímica tem peso normal ou sobrepeso.
- –Bulimia nervosa vs. Transtorno de Compulsão Alimentar (TCA): o discriminador é a presença de métodos compensatórios purgativos (ausentes no TCA).
- –Borderline vs. Transtorno Bipolar: o discriminador é o tempo de flutuação do humor — o borderline oscila em minutos a horas, desencadeado por conflitos interpessoais; o bipolar tem fases sustentadas por semanas a meses, independentes de gatilhos momentâneos.
Para memorizar
- –Bulimia = compulsão + purgação com peso normal ou elevado
- –Anorexia purgativa = compulsão + purgação com baixo peso (IMC < 18,5)
- –Bulimia: droga de escolha é fluoxetina 60 mg/dia; contraindicada bupropiona (risco de convulsão)
- –Borderline = impulsividade + medo de abandono + automutilação + vazio crônico
- –Psicoterapia padrão-ouro no Borderline: Terapia Comportamental Dialética (DBT)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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